纠正电解质紊乱过快所致意识障碍1例

李琴



·病例报告·

纠正电解质紊乱过快所致意识障碍1例

李琴

[关键词]咯血；垂体后叶素； 低钠血症； 意识障碍

患者男，52岁。因“反复咳嗽、咳痰、咯血10+年，加重1 d”入院，患者10+年前受凉后出现咳嗽，咳痰，晨起为甚，初起为痰中带血，后呈血性，量较多，每日可达200 ml，伴胸闷、气紧，自诉无潮热盗汗，无胸痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳，每次发作均就诊于当地医院，行相关检查后诊断“支气管扩张”，予以止血，抗感染等治疗后症状缓解出院，1 d前患者再次出现上述症状并加重，咯血3次，每次约100 ml，伴心慌气紧及乏力，为求诊治，遂入我院，患者自患病以来精神焦虑，食欲欠佳，睡眠差，体重下降约8 kg，大小便尚可。个人史：吸烟30+年，每日约1包，无饮酒等不良嗜好；既往史及家族史无特殊。

入院查体：T:37.8℃，HR：96次/min，R：19次/min，BP：106/60 mmHg。神志清楚，精神焦虑，急性病容，贫血貌，双侧锁骨上及颈部淋巴结未扪及，咽部无充血，扁桃体无肿大，双下肺可闻及中量湿啰音，余查体阴性。

辅助检查：血常规：白细胞：11.5×109/L，中性粒细胞百分比：80.6%。结核抗体：(+),PPD(+)，肿瘤标志物CEA(-)，AFP(-)，胸部CT提示：双下肺柱状支气管扩张。

临床诊断：支气管扩张。予以垂体后叶素持续静滴止血，头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染等治疗，患者咯血量逐渐减少，但第5天患者出现嗜睡，神志淡漠，查病理征(-)，行头颅CT检查提示：正常。胸部CT：较入院时无明显变化。血气分析：正常。血常规提示：白细胞、中性粒细胞百分比及CRP均较入院时有所下降。就患者意识障碍原因为何？经科室讨论后认为：该患者意识障碍可能与患者禁食及使用垂体后叶素致机体电解质紊乱有关。遂急查电解质示：Na+，112 mmol/L，K+3.9 mmol/L。立即予以3%NaCl 500 ml溶液静滴连续2 d，患者意识逐渐好转，但第3天患者又出现神志淡漠，嗜睡，复查头颅CT提示：无异常。电解质：Na+，137 mmol/L，K+3.6 mmol/L。临床考虑与纠正低钠血症过快有关，立即减慢补钠速度并予以甘露醇脱水、限制性补液等治疗，患者意识逐渐恢复。

讨论垂体后叶素其主要成分为加压素(抗利尿激素)和催产素，后者含量极少，前者可与血管平滑肌V1受体结合，使肺小动脉收缩，降低肺静脉压从而减少出血，因此，垂体后叶素是临床上治疗咯血最常用的的止血药，但同时其成分抗利尿激素可增加肾小管对水的重吸收，致循环血量增加，心钠素分泌增加，抑制肾小管对钠的重吸收，导致稀释性低钠血症，水分子进入脑细胞致不同程度的脑水肿形成，进而意识障碍。当找到意识障碍原因时又立即予以高渗盐水快速静脉补充，造成血浆晶体渗透压上升过快，进而导致脑细胞脱水再次出现意识障碍。上级医生迅速而准确判断后指示：减慢补钠速度并予以甘露醇脱水、限制性补液等治疗。经上述治疗后患者意识逐渐恢复。

当使用垂体后叶素治疗咯血患者时，若患者出现意识变化时应高度警惕是否出现了电解质紊乱，当出现低钠血症时，应及时补钠，补钠量g={140-实际血[Na+](mmol/L)}×体重(kg)×0.6(女性0.5)÷17。但同时应注意补钠的速度，通常情况下血钠每小时上升的速度应≤0.5 mmol/L，前24 h血钠浓度的增加应≤8 mmol/L(因补钠速度过快可导致中枢神经系统脱髓鞘形成)。并在治疗过程中密切监测血钠变化，早期应每2～4 h监测1次，直至症状消失，再每4～8 h监测1次，直至血清钠恢复正常。

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DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.064

[作者单位] 成都中医药大学临床医学院 2013级研究生，四川 成都 610075 李琴(1989-)，女，研究生在读。

[中图分类号]R441.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-7044(2016)04-封三-01

(收稿日期：2015-07-25)