支气管扩张伴肺部铜绿假单胞菌感染临床药学报告1例分析

孙玲，云筠筠



支气管扩张伴肺部铜绿假单胞菌感染临床药学报告1例分析

孙玲1，云筠筠2

[摘要]目的：分析支气管扩张伴肺部铜绿假单胞菌感染的药物治疗过程，为临床合理用药提供参考。方法：临床药师参与1例支气管扩张伴肺部铜绿假单胞菌感染的药物治疗全程，并向临床医生提出合理建议。结果：根据患者病情结合药敏试验合理选用抗菌药物，患者肺部感染得到控制。结论：临床药师参与患者药物治疗过程，可发挥专业特长，能更好地为患者提供专业性的服务。

[关键词]支气管扩张; 绿脓杆菌; 药物疗法; 合理用药

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张时可严重损害患者的肺组织和功能，因此正确的抗感染治疗在支气管扩张合并感染的治疗中尤其重要。笔者作为临床药师参与了1例支气管扩张伴肺部铜绿假单胞菌感染治疗过程,现对临床用药分析如下。

1病例介绍

1.1临床资料患者男，58岁。因“反复咳喘30年，加重5 a，再发20余天”入院。患者30余年前受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰，每日10～20口，伴气喘，活动后加重，在当地医院诊断为“支气管扩张”治疗好转。此后上述症状反复出现，并间断咯血，咯血量不定，多于受凉感冒为诱因，秋冬季节出现，间断服用抗感染、解痉平喘药物及输液治疗后好转。5 a前受凉后上诉症状明显加重，日常活动受限明显，在当地医院诊断为“支气管扩张、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病”治疗好转。此后间断发病，多次在当地医院诊治好转，活动耐力进行性下降，院外间断服用“抗感染药物、氨茶碱、激素”等治疗。20余天前患者受凉后咳嗽、咳痰症状再次加重，咳黄痰约50口/d，痰粘不易咳出，伴胸闷、气喘明显，不能从事日常活动，于外院就诊(具体不详)，效果较差，咳嗽、咳痰及憋喘症状改善不理想，近5日间断发热，体温最高38.5℃，无畏寒及寒颤，无全身肌肉酸痛，今为求进一步治疗，入院。该患者平素体质较差，高血压病史2 a，血压最高170/90 mm Hg，服用厄贝沙坦片降压。入院后初步诊断为：(1)支气管扩张伴感染。(2)慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。(3)肺心病。

1.2治疗经过入院后积极完善相关检查，在盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg静脉滴注，每天1次，联合比阿培南0.6 g 静脉滴注，每12 h 1次，联合硫酸妥布霉素注射液30 mg雾化吸入每 8 h 1次抗感染的基础上，给予氢化泼尼松抗炎平喘、扩张气管、祛痰等综合治疗。入院第3天，患者无发热，诉憋喘症状较前稍有缓解，夜间睡眠仍不能平卧，咳嗽，咳黄粘痰，量仍较多。入院第6天，痰培养含药敏示：检出铜绿假单胞菌+，对阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南等敏感。入院第7天，患者诉憋喘症状较前好转，夜间睡眠能平卧，静息状态下无明显憋喘，咳嗽，咳黄白粘痰，较前易咳出。实验室检查：WBC 14.6×109/L↑，NE% 81.3%↑，血沉49 mm/h↑，C反应蛋白27.6 mg/L↑(较入院第2天检查C反应蛋白159 mg/L↑明显下降)。停用莫西沙星抗感染，调整妥布霉素注射液给药方案为80 mg雾化吸入1次/12 h。之后患者感憋喘症状较前明显好转，活动耐力明显提高，咳嗽，咳黄白痰，痰色明显变淡，提示治疗有效。入院第11天，患者冲澡后受凉，出现发热，体温最高38.6℃，憋喘加重，咳嗽，咳黄白痰，偶有痰中带血，鲜红色，痰培养含药敏：检出铜绿假单胞菌+++，对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感，头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁耐药。入院第12天停用比阿培南抗感染，加用乳酸环丙沙星氯化钠注射液400 mg静脉滴注，每天1次，联合头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注，每12 h 1次抗感染。入院第15天患者体温正常，感憋喘较前一日有所好转，痰血较前有所减少。入院第16天，患者感憋喘有所好转，咳嗽，咳白痰，无痰中带血，体温正常，实验室检查：WBC，NE%正常，C反应蛋白28.2 mg/L↑。入院第18天，患者咳嗽咳痰好转，白痰，10余口/日，体温正常，憋喘较前明显好转，活动耐力增加，予以出院。

2临床用药分析

2.1初始治疗方案给予比阿培南联合莫西沙星静脉滴注抗感染分析该患者为支气管扩张症急性加重期，临床症状明显，伴慢阻肺急性加重、肺心病。依据《2012成人支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物，同时需考虑有无铜绿假单胞菌(PA)感染的危险因素：(1)近期住院。(2)频繁(每年4次以上)或近期(3个月以内)应用抗生素。(3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)。(4)口服糖皮质激素(最近每日口服泼尼松>2周)。对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物[1]。

该患者20余天前出现咳嗽、咳痰症状加重，咳黄痰约50口/日，痰粘不易咳出，伴胸闷、气喘明显，活动受限，近5日间断发热，体温最高38.5℃，应给予抗菌药物治疗。考虑该患者病史长达5 a，反复且近期住院并使用抗菌药物、激素等治疗，效果较差，咳嗽、咳痰及憋喘症状改善不理想。该患者具有PA感染高危因素，应选用有抗PA活性的抗菌药物。考虑到PA易变异、多耐药的特点，抗感染治疗通常需要联合用药。

莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。由于其对PA仅中度敏感，莫西沙星对于铜绿假单胞菌的抗感染效果不如左氧氟沙星、环丙沙星，对该患者而言，选择这两种可能更合适。莫西沙星代谢排泄不受性别、年龄、肝肾功能不全等影响，该患者给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg 静脉滴注，每天1次，用法用量合理。

比阿培南为碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，对革兰阳性、革兰阴性的需氧和厌氧菌有广谱抗菌活性，对PA有较强的抗菌活性。但给药方案：5%葡萄糖注射液250 ml+注射用比阿培南0.6 g+10%氢化泼尼松注射液10 mg+氯化钾注射液5ml 静脉滴注，每12 h 1次不合理，首先多药配伍的安全性问题有待考证，其次氢化泼尼松可能掩盖比阿培南的过敏症状。抗PA碳青霉烯类属于时间依赖性但抗菌后效应持续时间较长的抗生素，可通过延长滴注时间提高对PA严重感染的疗效，建议通过缓慢持续静脉输注2～3 h，延长给药间隔内血药浓度高于MIC的时间。

2.2妥布霉素雾化抗PA的合理性分析妥布霉素是一种氨基糖甙类抗生素，对PA的抗菌作用强。但由于其穿透能力差，不易进入细胞内，同时支气管扩张时由于支气管管壁增厚、破坏及管周纤维增生，局部血运和通透性差，因此静脉用妥布霉素时气道内的药物浓度远低于雾化吸入时的药物浓度。国内外的多项研究已经证实，采用妥布霉素雾化吸入治疗可以明显抑制痰液中PA的生长，且未见有明显的不良反应和妥布霉素耐药的现象[2-6]。2014年《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》中指出，抗菌药物雾化后局部肺内药物浓度高而血浆浓度低，同时建议局部抗菌药物应在全身应用的基础上使用。通常雾化给药方案为：妥布霉素200 mg雾化吸入每天2次，疗程为7～14 d[7]。患者采用雾化吸入妥布霉素时，药物可以进入并沉积于下呼吸道和远端气道，迅速升高气道内妥布霉素的药物浓度并且持久存留于气道内，可以与比阿培南产生协同作用。依据共识，该患者妥布霉素給药方案为30mg，30mg雾化吸入每8 h 1次剂量偏小。

入院第7天，患者临床感染症状及实验室检查炎性指标均明显好转，停用莫西沙星抗感染。调整妥布霉素给药方案为：硫酸妥布霉素注射液80 mg雾化吸入每12 h 1次。虽然给药剂量较入院时增加，但与2014年《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》中推建的妥布霉素雾化给药方案200 mg雾化吸入每天2次相比，剂量仍相差甚远。

2.3患者调整抗感染方案的合理性分析入院第11天，患者受凉后病情加重，出现憋喘加重及痰中带血，痰培养检出铜绿假单胞菌+++，药敏结果示对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感，头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁耐药。考虑到PA易变异、多耐药的特点，患者已使用比阿培南抗感染11 d，予以停用，换用其他敏感药物环丙沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗

环丙沙星为喹诺酮类抗菌药物，对PA等假单胞菌属的大多数菌株具抗菌作用。头孢哌酮钠舒巴坦钠为复合制剂，其中头孢哌酮为第三代头孢菌素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而产生杀菌作用，对PA有良好抗菌作用。舒巴坦是一种竞争性、不可逆的β内酰胺酶抑制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。环丙沙星与头孢哌酮舒巴坦联合，符合2014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识推荐。

2.4调整给药具体方案的合理性分析具体给药方案为乳酸环丙沙星氯化钠注射液400 mg，静脉滴注，每天1次，联合0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g+氯化钾注射液3 ml，静脉滴注，每12 h 1次。

头孢哌酮与舒巴坦均为时间依赖性速效杀菌剂，临床疗效与T>MIC%密切相关，由于两药的血浆消除半衰期均比较短(头孢哌酮为1.7 h，舒巴坦为1 h)，且无显著的抗生素后效应，为确保其在给药间隔内能有40%～60%的时间药物的血药浓度大于MIC，增大与细菌的接触时间以到达最优化的疗效和最低的细菌耐药率，建议将日剂量分3～4次给药，以延长药物与PA的接触时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。

环丙沙星和左氧氟沙星为主要的抗PA的氟喹诺酮类药物，均为浓度依赖性抗菌药物，AUC/MIC与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性也具有浓度依赖性。目前左氧沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，但环丙沙星由于其半衰期较短，且单次给药会明显增加不良反应，故依然采用日剂量分2～3次给药的方案。依据药品说明书，治疗PA感染时，每次400 mg,每日2～3次，该患者每日给药1次，给药频率偏低。

3体会

由于细菌耐药性的不断增加，临床上对铜绿假单胞菌肺部感染的治疗面临越来越多的困难，PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：(1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗。(2)根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式。(3)充分的疗程。(4)消除危险因素。(5)重视抗感染外的综合治疗。作为临床药师，应重视PK/PD理论，结合患者病理生理特点、病原菌特征及药敏结果，选择更合理的给药剂量和给药方式，将理论更好的应用到临床实践中去，为临床医师和患者提供更好的药学服务。

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[作者单位] 1.江苏省连云港市东方医院 药剂科,222042;2.徐州医学院附属医院 药学部,江苏 徐州 221022 孙玲(1983-)，女，主管药师，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.048

[中图分类号]R 562.22；R 969.3

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)04-0475-03

(收稿日期：2016-02-24)