锁定钢板结合微型螺钉应用于锁骨骨折切开复位内固定术的手术配合

杨建香　钱卫伦　朱春华　黄维忠　梁　鑫



锁定钢板结合微型螺钉应用于锁骨骨折切开复位内固定术的手术配合

杨建香钱卫伦朱春华黄维忠梁鑫

目的：总结锁定钢板结合微型螺钉应用于锁骨骨折切开复位内固定术的手术配合和护理体会。方法：对锁定钢板结合微型螺钉应用于锁骨骨折切开复位内固定术的29例患者的临床资料、术前访视、内固定植入物的准备、手术器械的准备、术中护理配合及术中安全防护等进行回顾性分析及总结。结果：本组29例患者锁骨均得到解剖复位，手术成功率高，无并发症发生。结论：锁定钢板结合微型螺钉应用于锁骨骨折切开复位内固定术能够治疗大斜形、螺旋形、粉碎性骨折等，以缩短手术时间，保证骨折解剖复位，减少骨缺损以及肩锁、胸锁关节的运动不协调，缩短骨折临床愈合时间。护理上各个环节的护理配合是手术顺利进行的前提和保障。

锁定钢板；微型螺钉；锁骨骨折；手术配合

锁骨骨折是临床上一种常见的骨折，占全部骨折发生率的6%[1]，主要是由于肩部及上肢受到直接或间接暴力所致[2]。临床上治疗方法较多，但对锁骨的解剖复位都不够理想。目前，我院采用锁定钢板结合微型螺钉治疗锁骨骨折，使患者锁骨得到解剖复位，使骨折断端最佳愈合。我院2014年1月～2016年1月采用锁定钢板结合微型螺钉治疗锁骨骨折29例，取得了较满意的效果，现将手术配合报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者29例，其中男20例，女9例。年龄33～70岁，中位数年龄53岁。致伤原因：交通伤19例，跌伤8例，坠落伤2例。其中左侧骨折16例，右侧骨折13例。锁骨中段骨折19例，锁骨中外1/3骨折10例。粉碎性骨折24例，大斜形骨折4例，螺旋形骨折1例；合并同侧肋骨骨折12例，合并同侧肩胛骨骨折2例。骨折后1～5 d内接受锁骨切开复位内固定手术治疗。

1.2麻醉及手术(1)麻醉方式。所有患者采取全身麻醉，便于术中骨折断端的有效复位和愈合。(2)切口。以手术部位标记点为中心，用20号刀片在锁骨前上缘作12～16 cm的横切口。(3)沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。(4)平行于锁骨切开部分骨膜，方便放置钢板即可，骨折断端周围剥离少许骨膜，即可显露骨折端，碎骨折片保留骨膜及软组织附着，解剖复位骨折断端用1-0肠线经骨膜下环扎作预固定，再用2.5 mm微型螺钉对碎骨折片固定，最后将1～0可吸收肠线拆除。(5)依锁骨的外形从8～12孔锁定钢板中选取合适的钢板，将选择好的锁定钢板根据患者锁骨的形状稍作改变，使之与患者的锁骨更贴切。塑形后的锁定钢板紧贴在锁骨上，使其跨越骨折线并置于锁骨的上方，控制钻头长度，防止损伤锁骨下血管、神经及胸膜顶。骨折断端各固定3枚3.5 mm锁定螺钉，螺钉长度以螺钉自攻切迹透过骨皮质为宜，方便过后取出。(6)38OC的生理盐水冲洗切口，清点器械，3-0肠线缝合筋膜，放置负压引流管，皮肤缝合器缝合皮肤。术毕助手在纱布外按压5～10 min。患者回病房后根据患者的出凝血时间用沙袋继续按压6～24 h。

1.3结果本组29例患者锁骨得到解剖复位，手术成功率高，无并发症发生。

2　手术配合

2.1术前护理

2.1.1心理护理手术前1 d手术室护士去病房对患者进行术前访视。由于患者担心手术不能顺利进行和害怕术后并发症的发生，再加上有的患者疼痛症状明显，常表现为表情凝重，沉默不语。护理人员根据患者的实际情况采取适当的应对措施，利用周围成功病例的现身说法来说服患者，以解除其思想负担，增加手术成功率。术前还要了解患者的药物过敏史及抗菌素的皮试结果，以备术前半小时顺利使用抗生素。对患者的既往病史、手术史和实验室检查结果也要了如指掌。向患者详细介绍手术室环境、设备以及配合要点，如手术前晚要清洁皮肤，安心休息，保证睡眠：手术当日早上需要禁食、禁水，去掉假牙和悬挂在身上的各种金银首饰等，确保手术的顺利进行。

2.1.2术前检查术前常规肩关节正位片，并同时行伤侧锁骨平扫、三维重建、立体表面重建，了解有无隐性骨折以及骨折块数量、形态、位置、移位方向[3]。术前还必须行血常规、尿常规、肝、肾功能、心电图以及胸部X线等常规检查[2]。

2.1.3特殊内植入物和手术器械的准备(1)术前准备8～12孔锁定钢板各2块+2.5 mm微型螺钉若干枚+3.5 mm锁定螺钉若干枚，手术前6 h送供应室清洗和灭菌，确保经过快速生物监测仪监测合格后方可使用。(2)手术器械和手术无菌物品的准备。主刀医师根据手术需要会挑选锁骨切开复位内固定器械(租借器械)、电钻、孔巾、双层大单、手术衣、高频电刀、持骨器、骨膜剥离器、咬骨钳、1-0和3-0可吸收肠线等。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1钢板等植入物和手术器械的准备患者入室后，巡回护士与麻醉医师、手术医师共同核对患者的姓名、性别、年龄、手术方式与手术部位，确认无误后由医师标记好手术部位，即可把钢板等植入物和手术器械移入到手术室合适的位置，以便能及时传递给洗手护士、手术医师。

2.2.1.2开放静脉通道及麻醉配合术前巡回护士充分评估患者的身体状况和手术部位，开放静脉通道[4]，如右侧锁骨骨折，建议开放患者的左上肢肘正中静脉，并延长输血管，接上三通，便于术中用药。协助医师做好全麻气管插管、气管送入喉罩的配合工作，监测动脉血压、心率、心电图和中心静脉压等[4]。

2.2.1.3手术体位的安置及保护患者取仰卧位，患肩垫高约20°[5]，双下肢伸直，双脚稍分开，骶尾部、膝部和足跟等骨隆突出处垫小枕，防止手术时间达到或超过2 h，局部血运障碍而导致压疮的发生[6]。在摆体位时，注意动作要轻柔，避免过度牵拉和挤压，防止用力过度而导致坠床的发生。

2.2.1.4术中观察(1)严密观察患者生命体征的变化，出现异常及时协同麻醉师一起处理。同时严密观察输液通道，保持输液通畅、不渗漏，使用多种药物时要注意药物间的配伍禁忌，特别是血管活性药物不能与其他药物在同一条静脉通道中输入。(2)术中注意人文关怀，保护患者隐私，尽可能减少私密部位的暴露。秋冬季节要使用恒温箱液体和冲洗液，减少对患者的刺激和预防术后感冒的发生。(3)吸引系统时刻保持良好的运转状态，确保手术视野的清晰[4]。(4)铅板贴于肌肉丰富的部位，高频电刀使用时防止误伤患者，用毕放于合适的位置，电刀的功率设置为电切40 W、电凝38 W。

2.2.2洗手护士配合

2.2.2.1手术配合洗手护士提前15 min洗手上台，协助医师做好消毒、铺巾等工作[7]，然后整理手术器械，按照手术医师的习惯摆好手术器械的位置，便于快速而有效地传递给医师。

2.2.2.2与巡回护士配合洗手护士与巡回护士在手术前、关体腔前和关体腔后要认真清点器械和纱布等手术用物[8]，防止手术用物遗留在体腔内。

2.2.2.3整理器械及保养手术完毕及时按要求清洗器械，并把外租器械与本院器械及时分开放置，便于归还和进行器械预消毒。手术室不备有植入物寄存处，所以余下未用的植入物应交给手术医师，及时带出手术室。

3　讨　论

传统锁骨切开复位内固定以克氏针钢丝和钢板螺钉两种方式为主，克氏针钢丝固定随着临床治疗过程中的并发症增加而现已少用。钢板螺钉固定牢固，骨折愈合快，对肩关节功能影响小，但对斜形、螺旋形、粉碎性骨折块加用钢丝或丝线环扎固定[9]，钢丝环扎常导致松动移位、陷入骨折间隙致固定失效，钢丝、丝线绑扎后更易加重骨膜剥离，影响血液供应，导致骨折不愈合。微型螺钉结合普通解剖型接骨板也有报道，但我们在临床实践中发现，虽然事先用螺钉固定了解剖复位的骨折断端，但钢板放置拧紧螺钉有较多的发生骨折复位的丢失致骨折断端旋转、成角，出现骨缺损，考虑到解剖型锁骨用钢板虽然形状比较接近锁骨形态，但各个个体的情况不同，所以实际上真正解剖吻合的钢板很少，术中需要精确塑形，但对形态不规则的锁骨塑形比较困难，我们采用微型螺钉对解剖复位骨折断端、骨折片先用微型螺钉固定，再用锁定钢板作为内支架固定[10]，此手术方法不会导致骨折的复位丢失，保证骨折解剖复位，减少骨缺损以及肩锁、胸锁关节的运动不协调，缩短手术时间和骨折临床愈合时间，是一种比较方便、实用的治疗方法，值得在临床上推广应用。一个手术的完成是一个团队合作的结果，因此，手术室护士应注重术前访视，术中严密观察生命体征，加强输液管理，严格执行无菌操作和患者体温的保护等。总之，手术护士的良好配合也是手术成功的关键因素之一。

[1]徐永军,郭霆,王官林，等.记忆合金钢板治疗锁骨骨折48例体会[J].吉林医学,2011,32(26):5493.

[2]李群.解剖锁定钢板内固定治疗68例锁骨骨折患者的围手术期护理[J].当代医学,2012,18(34):122-123.

[3]张雄.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的临床效果分析[J].中国医学创新,2013,10(31):104-105.

[4]李英，黄松芳，刁秀琳，等.经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术的手术配合[J].护士进修杂志,2015,30(19):1800-1801.

[5]王万骥.解剖型接骨板配合螺钉治疗锁骨粉碎性骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(6):45.

[6]唐湘伟,周斯蓉,刘艺等.循证护理在老年手术中的应用[J].当代护士(专科版),2011(10):76-78.

[7]万凤,吴荷玉.电视纵隔镜下纵隔肿瘤活检术的手术配合[J].护理学杂志,2010,25(10):51-52.

[8]刘松梅.手术室护理安全问题及对策[J].中国误诊学杂志,2011,11(5):1114.

[9]潘旭东，张启峰.双7号丝线加建钢板内固定术治疗锁骨粉碎性骨折[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32(1)：82-83.

[10]张凡,张成玉.胫骨近端平台骨折的微创治疗[J].吉林医学,2012,33(5):999-1000.

(本文编辑陈景景)

226121海门市江苏省海门市第二人民医院手术室

杨建香:女，本科，副主任护师

2015江苏省海门市科技局医疗卫生研究项目(2015SSF01)

※手术室护理

2016-07-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.052