一例阴茎放线菌病患者行阴茎切除尿道会阴造瘘术的护理

朱菡 刘畅 刘越

(北京大学第一医院泌尿外科，北京 100314)



一例阴茎放线菌病患者行阴茎切除尿道会阴造瘘术的护理

朱菡 刘畅 刘越

(北京大学第一医院泌尿外科，北京 100314)

阴茎放线菌病； 阴茎切除； 尿道会阴造瘘术； 护理

Actinomycosis of penis; Penis excision; Urethral perineal fistula; Nursing

放线菌感染是一种少见的感染性疾病，病原体为放线菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的生殖道中[1]。其确诊主要靠组织培养或组织病理切片找到放线菌。感染可发生于全身任何部位，以颜面部、腹部及胸部多见[2-3]。放线菌病病程长，临床表现多样，复发率高，但预后较好。一旦确诊，首选足量长疗程青霉素治疗。由于放线菌病多是与大肠肝菌、链球菌协同致病，治疗需联合应用广谱抗生素[4]。阴茎全切除术是治疗阴茎炎致阴茎大部分缺如、无勃起功能、排尿不畅、梗阻的一种手术方法，它将阴茎海绵体于阴茎脚处切断，将尿道游离后于会阴部重建尿道外口行尿道会阴造瘘。目前，国内关于放线菌及尿道会阴造瘘护理的相关护理研究较少，而阴茎放线菌病行阴茎切除尿道会阴造瘘术的护理尚未见报道。2014年6月，我科收治1例阴茎放线菌病患者行阴茎切除尿道会阴造瘘术，手术顺利，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，58岁。入院前2年，因阴茎龟头部有0.5 cm×0.5 cm脓肿，激光切除后出现反复炎症表现，脓性渗出、破溃等，伴有尿外渗、会阴部疼痛不适、排尿困难等，反复多家医院治疗，未见好转，余无其他不适，来我院就诊，以阴茎炎症收住院，准备手术治疗。患者自发病以来，精神可，体重无明显变化，大便如前。查体：体温36.4 ℃，脉搏70次/min，血压14/10 kPa，阴茎大部分溃烂、缺如，勃起功能消失。微生物检查示：麦氏放线菌；MR示：阴茎及双侧附睾改变，符合感染性病变，伴脓肿形成，右侧精索鞘膜积液，左侧附睾囊性病变，阴囊水肿积液。于2014年6月在蛛网膜下腔麻醉下行阴茎切除、尿道会阴造瘘术。手术顺利，尿道会阴造瘘位于会阴部两侧阴囊之间正中处，并留置双腔尿管，耻骨下皮下留置引流管一根，接一次性负压吸引球。术后给予青霉素180万U，Q 8 h，利复星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g Qd静脉输液，未出现感染、梗阻、出血等并发症，于术后3 d拔出皮下引流管并出院。出院后给予阿莫西林0.5 g 3次/d和利复星0.4 g 1次/d口服治疗一个月。出院后2周拔出尿管。并分别于出院后1个月、3个月、6个月时给予电话随访，了解患者是否遵医嘱口服抗生素，放线菌病有无复发，尿路有无狭窄、梗阻，患者的心理状况，以及评价患者的自理情况并给予指导，以提高患者的生活质量。随访中发现患者精神状态可，手术满意，心理压力小，尿道造瘘皮肤及排尿功能良好，日常生活均能自理。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者术前阴茎反复感染2年，经多家医院治疗未见好转，已经产生了焦虑、抑郁心理，此外，阴茎切除尿道会阴造瘘术，它改变了患者原来站立排尿的生活习惯，并且永久的无勃起功能，患者需要承受巨大的心理压力。为消除和减轻患者对手术的恐惧和心理压力，护理人员耐心向患者讲明手术目的、必要性、安全性、术后可能取得的效果及对患者今后生活和工作的影响等，帮助患者树立战胜疾病的信心，并让患者主动参与疾病的评估和管理，使其积极配合手术。

2.1.2 完善相关检查 包括心电图、胸片、血常规、生化、凝血、尿常规等，此外，还需做微生物检查，以明确诊断，指导用药。

2.1.3 肠道准备 术前1 d 10∶00点给予和爽1袋用1 000 mL水冲开口服，并于术前1 d 22∶00点以后禁食水。

2.1.4 皮肤准备 术前1 d备皮，备皮范围：下腹部、腹股沟及外阴部及腿上外1/3处皮肤，并于术前1 d晚上洗澡。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 鼓励患者以积极乐观的心态面对现实，积极参加户外和集体活动，并向患者说明现在公共卫生间设计比较完善和人性化，均有隔断板及隔断门以保护患者隐私。此外，鼓励患者家属尤其是妻子，多与患者沟通，加深夫妻感情，减轻患者顾虑，增强患者战胜疾病的信心。

2.2.2 一般护理 患者去枕平卧6 h，持续心电监护，严密观察生命体征及血氧变化，若出现明显异常立即通知医生，并给予相应处理。麻醉期后可垫枕头、抬头，进半流食，左右翻身。第2天可正常饮食并下地活动。

2.2.3 用药护理 患者治疗效果的前提保证是准确剂量给药。术后遵医嘱行联合抗菌治疗，给予青霉素180万，每8 h 1次静滴，利复星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g，1次/d静滴。在行青霉素治疗时，需要注意：(1)配置青霉素时，一定做到现配现用，以避免青霉素在水溶液中不稳定而分解。(2)为避免药物的浓度不足，遵医嘱按照9∶00、17∶00、1∶00的时间准确给药，并尽量缩短静滴时间，以减少过敏反应的发生，增强抗菌效果。(3)注意青霉素与氢化可的松、氯霉素、氨茶碱、磺胺类药物、四环素等药物的配伍禁忌，以及青霉素与庆大霉素的协同作用[5]。(4)注意观察用药后的不良反应，青霉素常见的不良反应是过敏反应，严重者会出现过敏性休克，临床护士行青霉素治疗过程中还要特别注意，青霉素导致的过敏不只是出现在第一次用药后，而是用药过程中随时都有可能发生，所以在放线菌病长期大剂量青霉素静滴治疗时尤应警惕。为预防青霉素过敏，首先用药前一定要询问患者是否有过敏史；其次，第一次用或停药3 d以上的患者，必须行青霉素皮试，皮试阴性方可用药。(5)用药前备好抢救药品，一旦出现过敏反应，立即停止输液，换输液器及所输液体，保持静脉通路通畅，就地平卧，立即通知医生，配合医生进行抢救。该患者在行青霉素静脉输液治疗中，经过医生护士的严密观察，准确剂量及时间给药，未发生不良反应。

2.2.4 管路护理 (1)造瘘管(即导尿管接引流袋)：阴茎切除后，于会阴部阴囊之间正中处皮肤做一约1.5 cm的切口，将尿道残端从切口拉出，将海绵体外层与皮肤缝合，留置导尿管即造瘘管。与普通的留置导尿管相比，行尿道会阴造瘘术的造瘘管周围皮肤不是完好的，周围组织也不一样，因此护理起来也略有不同。首先要密切观察尿液颜色、性质和量的变化；其次要特别注意保持导尿管引流通畅，如不畅，可导致尿液延尿管缝隙外渗，不仅刺激造瘘处未愈合的伤口，也会增加感染的机会，严重者可致尿道残端过短回缩，从而引起造瘘狭窄；导尿管周围用0.5%的碘伏原液擦拭，次数不可过多，每日一次即可，以免反复刺激伤口，影响愈合；造瘘伤口处渗液后应通知医生给予换药，以免尿液刺激伤口皮肤，导致梗阻。该患者造瘘管于出院后2周拔出。(2)耻骨下皮下引流管接一次性负压吸引球：注意伤口引流管中引流液的颜色、性质和量的变化，引流管应妥善固定，防止引流管受压、扭曲、脱落，保持通畅，同时保持负压吸引球呈持续负压状态，以促进伤口引流液引出，缩短伤口愈合时间。该患者于术后3 d拔出皮下引流管。

2.2.5 膀胱功能锻炼 患者术后留置会阴造瘘管即导尿管2周，导尿管持续开放，膀胱持续呈空虚状态，从而导致膀胱张力消失，迷走神经兴奋受抑制，使膀胱收缩力下降[6]，因此，需夹闭导尿管。根据患者的自身情况来设定放尿的间隔时间，并指导患者进行膀胱功能锻炼，避免患者在拔出会阴造瘘管时出现自主排尿功能异常。指导患者在不收缩腹部和臀部肌肉的情况下，有规律地收缩提肛肌及耻骨尾骨肌，同时让患者收缩肛门括约肌做“吸入”动作，持续10 s后放松10 s，如此反复练习，1～2次/d，15～20 min/次。此外，指导患者拔管前1 d进行定时夹闭，患者可根据自己的生活习惯、排尿情况、饮水量等预先设定24 h 内的导尿管开放时间，并增加夜间膀胱功能的训练，通过此训练可延长患者潴尿时间，有助于患者膀胱括约肌功能的恢复。与常规的膀胱功能锻炼相比，此类患者膀胱功能锻炼的时间不宜过早，过早造瘘处伤口未愈合，夹闭尿管后，尿液若从管路缝隙流出，可刺激伤口甚至感染，严重者可导致造瘘狭窄，因此，膀胱功能锻炼应以会阴造瘘伤口愈合、出院后7 d进行为宜。

2.3 并发症的护理

2.3.1 尿道狭窄 护士根据患者的造瘘直径评估医生选择导尿管粗细是否合适，因为导尿管过细可造成渗尿，尿液会沿导尿管缝隙外渗，导尿管过粗则可导致尿道黏膜受压迫，诱发炎症，甚至出血坏死，进而导致狭窄；尿道狭窄的发生率与导尿管的材质也有关系，橡胶导尿管最易诱发，乳胶次之，硅胶最少。为避免尿道狭窄，留置导尿管前，护士应提醒医生尽量选择硅胶导尿管；护士应经常查看造瘘处伤口情况，保持尿道会阴造瘘处伤口清洁干燥，减少伤口刺激，及时更换敷料，防止感染；留置导尿一周、待伤口愈合后，可顺时针或逆时针转动导尿管，拔出导尿管时膀胱要充盈，并嘱患者排尿，随病人排出尿液的同时将尿管拔出，以减轻拔管对尿道黏膜的损伤及防止尿道狭窄的发生；密切观察和询问患者有无排尿困难、尿线细或呈滴沥状、尿痛和感染等尿道狭窄症状，发现问题及时通知医生给予处理，必要时定期行尿道扩张处理；留置导尿期间鼓励患者多饮水，保持每日尿量2 000 mL以上，以达到内冲洗的作用。

2.3.2 感染 患者住院期间静脉输注青霉素及利复星，出院后又需口服抗生素阿莫西林、利复星片1个月。因此，应特别注意细菌的耐药性以及防止真菌感染。提醒患者注意个人卫生，保持尿路的清洁干燥，并尽量少去公共场所；术后7 d开始用硼酸粉溶液坐浴，将一包硼酸粉溶于1 000 mL水中，然后将会阴造瘘处皮肤全部浸入盆内泡洗坐浴，水温40 ℃左右，1～2次/d，15 min/次，疗程为5～7 d；适当的锻炼身体和给予足够的能量和营养，以增强机体免疫力。

2.4 出院指导 鼓励患者多饮水，保证每天饮水量在2 000 mL以上，以预防导尿管感染及尿道狭窄，告知患者出院2周后拔出导尿管，期间保持导尿管通畅。同时，为防止放线菌病复发，遵医嘱口服抗生素阿莫西林0.5 g，3次/d，利复星0.4 g，1次/d，口服治疗一个月。术后7 d开始用硼酸坐浴，行膀胱功能锻炼，并遵医嘱定期复查血尿常规、生化及微生物检查。此外，再次讲解预防尿道狭窄的注意事项，发生排尿困难、尿线细或呈滴沥状、尿痛和感染等尿道狭窄症状立即就诊并给予处理。

[1] Yeager BA，Hoxie J，Weisiman RA，et al.Actinomycosis in the acquire immunodeficiency syndrome-related complex[J].Arch Otolaryol Head Neck Surg，1987，112(12)：1293-1295.

[2] Brown JR human actinomycosis.A study of 181 subjects[J].Human Pathol Logy，1973，4(3)：319-330.

[3] Weese WC，Smith IM.A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period.A diagnostic failure with good prognosis after treatment[J].Arch Intern Med，1975，135(12)：1562-1568.

[4] 赵芳,孙丽芳.盆腔放线菌病的诊治研究进展[J].疑难病杂志,2008,7(10)：638-639.

[5] 俸世林.静滴青霉素的注意事项[J].解放军健康,2003(2)：10.

[6] 张美英,燕美琴.留置导尿时不同放尿方法对病人膀胱功能的影响[J].护理研究,2001,15(2)：88-89.

朱菡(1981-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

刘越，E-mail：obaby@vip.sina.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.033

2016-01-10)