一例全脸移植术(中国式换脸)的术后护理

杨丽 王先成 张婷 龚静

(中南大学湘雅二医院烧伤整形外科，湖南 长沙 410011)



·个案护理·

一例全脸移植术(中国式换脸)的术后护理

杨丽 王先成 张婷 龚静

(中南大学湘雅二医院烧伤整形外科，湖南 长沙 410011)

全脸移植； 术后护理

Full face transplant; Postoperative care

面部不仅是视听、呼吸和进食的器官，也是人体主要的外部认知和自我心理、人格的载体，这些功能均依赖于人面颈部的正常形态,对于严重的面颈部创伤和畸形的治疗中异体面颈部移植是未来治疗的发展方向之一[1]。但由于异体面颈部移植存在免疫、心理、供体和伦理等问题，因此，李青峰团体提出并践行中国式换脸概念。所谓中国式换脸(自体全面预构重建技术)，即脸面毁容者在传统外科技术基础上，结合再生医学、三维重建等最新技术，建立利用自体组织构建全脸面的技术[2]。2014年，我科与李青峰教授团队合作，为1例面部烧伤后严重疤痕畸形增生患者成功实施全脸面移植手术，由于本手术难度大，较为少见，历时较长，为患者实施科学有效的护理是确保手术成功的关键，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，24岁，因面部烧伤后严重疤痕畸形于2014年3月20日入住我科。入院后完善相关检查，于2014年3月24日在全麻下行胸部扩张器植入及旋股外侧动脉筋膜蒂植入预置显微吻合手术(自体胸三角血管预制扩张皮瓣法)，术后恢复顺利，1周后出院。出院后定期来我科进行扩张器注水，待扩张器充盈满意后，于2015年03月20日在局麻下行皮瓣延迟术，术后情况可、皮瓣血运佳。再次住院后于4月25日在全麻下行全面部瘢痕切除、扩张胸三角皮瓣法全面部移植术，术后伤口恢复良好，皮瓣成活。为预防术后窒息，该患者同时行气管切开术。患者分别于5月15日在全麻下行全脸移植术后眼、口开大整复术，6月15日在全麻下行全脸移植术后综合整复术。伤口痊愈，于2015年6月26日出院。

2 护理

2.1 气道护理 术前教会患者有效的咳嗽方法及沟通表达方式等，为术后做充分的准备。责任护士需每天评估患者生命体征，切口敷料，肺部情况，气管导管、系带，气管切口周围有无鼻饲液返流；密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸和血氧饱和度等变化，尤其应注意呼吸变化，特别注意呼吸道梗阻等危险情况的发生；采取摇高床头30°～40°，调整病房温度为26～28 ℃，雾化Q 4 h以加强气道湿化，气管导管采取缝合加系带双重固定预防导管移位或脱出；该患者气管切开术后第3天出现咳嗽，晚夜间咳嗽较频繁，进行痰培养检查发现少量革兰氏阴性杆菌，胸部X片未发现异常，遵医嘱予乙酰半胱酸泡腾片、复方可待因口服溶液胃管注入，每天3次，2 d后患者咳嗽症状缓解；通过加强翻身及人工拍背排痰，使患者气道廓清，在对患者进行全面评估后有吸痰指征时给予吸痰[3-4]，每次吸痰最多进行2轮次，吸痰压力控制在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)[3，5]，吸痰深度为吸痰管插入到气管隆突位置后，上提1～2 cm部位开始，在可能的情况下，我们指导和鼓励患者自行咳嗽排痰；责任护士根据患者痰液性状、肺部感染情况、痰培养结果评价护理措施的有效性并对护理计划做出调整。该患者气管切开后24 d检查结果：痰培养未检测出细菌，痰液粘稠度为2度，胸部X片未见异常，患者于气管切开术后27 d顺利拔除气管导管。

2.2 肠内营养护理 由于患者嘴唇大部分被皮瓣覆盖，开口仅1 cm大小，不能经口进食，使用营养风险筛查工具《NRS 2002》进行营养风险筛查，结果≥3分，为患者实施肠内和肠外营养，术后第一天开始进行，以恢复肠道功能。根据HB公式并参照膳食营养素参考摄入量(DRIS)中能量的推荐摄入量(RNI)[6]，结合本次手术情况来确定该患者每日所应提供的总热量为8 778 kJ。使用微量泵向胃管内注入安素，速度由慢到快，浓度由稀到稠，使用加温器维持营养液温度38～41 ℃[7-8]。第1天以每小时20 mL的速度匀速泵入安素，间歇用温水25～50 mL冲管。该患者第1天出现腹胀、呕吐症状，暂停肠内营养1 h，并减慢速度至每小时10 mL，2 h后症状缓解。予以胃管注入四磨汤口服，每次20 mL，3次/d，以减轻腹胀症状。注入百普力2瓶/d，其余营养经静脉途径补给，自第2天开始安素泵入速度以每小时20 mL递增，直至每小时100 mL，每日总量达2 000 mL，严密观察患者有无腹胀、呕吐、腹泻等肠内营养并发症。第3天停静脉营养，每天安素400 g，外加鸡、鸭、鱼、肉汤等。每班密切观察并记录胃管深度、营养液速度和浓度、24 h出入量，大便次数及有无腹胀、腹泻、恶心、肠鸣音亢进等症状，每3～7 d监测患者体重、肝功能、电解质、血糖。该患者营养指标维持在：白蛋白45～47 g/L，体质量波动在入院时体质量的1 kg左右，血糖、肝肾功能及电解质均在正常范围，未出现电解质失衡。

2.3 皮瓣血运观察与护理 向患者及家属解释病室内禁烟的必要性，减少探视人员，要求病室内温度保持在26～28 ℃[9]，皮瓣局部烤灯以30～40 cm高度照射保温7～10 d，避免患者的情绪过度紧张；游离皮瓣移植术后需严密观察。我科常规术后5 d内每小时1次，5 d～2周内每4 h 1次，手术后48 h内需两人以上同时观察是否有皮瓣血管危象的发生，需要依靠颜色判断与结合棉签轻压皮瓣面查看皮瓣的充盈反应，如仍不能判断，可使用1 mL注射器针头轻刺皮瓣面看是否有鲜红色血液延迟溢出[10]，针刺前应明确皮瓣及血管吻合位置,避开主干血管进行针刺；皮瓣下的引流需保持通畅，如长时间无引流液流出或引流液较多，需及时报告医生，以便做出及时处理，避免血肿引起的皮瓣坏死[11]；并做好记录和交接。观察到血管危象后，立即报告医生予积极手术探查，本例患者未出现皮瓣下血肿和血管危象，皮瓣成活良好。

2.4 “五窍”护理 因早期保护皮瓣血供的需要，整张皮瓣覆盖全面，患者双眼、鼻孔及口腔均仅在皮瓣上开小口与外界相通。其分泌物若未充分排出而积于皮瓣下，会导致皮瓣感染甚至缺血坏死，所以确保“五窍”的充分引流对皮瓣的成活至关重要。责任护士须加强巡视，及时为患者擦净眼部、鼻腔及口腔分泌物，并观察眼、鼻、口腔缝线处伤口情况。因患者口腔左侧皮瓣上开有一小口，头稍偏向左侧，以便口腔分泌物的引流，利用负压吸引口腔分泌物，用棉签蘸取1.5%的过氧化氢溶液轻柔擦拭口腔黏膜，2～4次/d，并注入替硝唑漱口水含漱，同时利用负压吸出漱口液；胃管术中已用缝线固定，用棉签蘸生理盐水清洗鼻腔3次/d，并予石蜡油2～3滴/d润滑鼻腔，该患者五窍引流充分，未出现相关并发症。

2.5 心理护理 此手术过程复杂，时间较长，加上上下眼睑缝合，不能视物，上下唇缝合，不能经口进食，同时行气管切开、留置胃管、尿管等处理，患者苏醒后多不能很好地适应。为此，我科在心理医生指导下采用音乐疗法和积极心理疗法减轻患者焦虑及疼痛程度，预防患者抑郁症的发生：术前充分与患者交流，了解其人格特征，进行充分评估后针对其人格特征、动机等制订切实可行的心理护理方案；与患者沟通病情、手术方案、手术效果，让其做好心理准备；术前根据其个人爱好选择休闲音乐、古典音乐或轻音乐作为音乐治疗的曲目；术后播放时调节好患者指定音量；同时教会患者深吸静息式全身意向放松术和肌肉放松的方法，缓解焦虑及疼痛；通过讲述其他成功病例和多次心理疏导潜移默化地使患者养成正向思考的习惯，建立起积极的情感体验并激发其积极的潜能；并为其播放喜爱的励志演讲、励志小说等，护士主动地给予关心鼓励，邀请亲属参与情感支持并陪伴患者度过术后艰难的时光。该患者以积极的情感、乐观的态度顺利度过术后26 d，未发生抑郁症等并发症。

2.6 出院宣教 为预防皮瓣术后的继发性挛缩，整复术后指导患者对着镜子做张口闭口、睁眼闭眼、皱眉头、转眼球、吹口哨等练习，每天3次，每次30 min，坚持至少1年的时间，并跟踪随访3年。

通过对此例患者的护理，我们认为，对扩张皮瓣法全面部移植术术后患者注重气道护理和肠内营养支持，密切观察皮瓣血运情况，预防血管危象的发生，加强五窍的护理及全程心理护理，对手术的成功具有非常重要的意义，该患者未出现任何并发症，皮瓣成活，术后外观改善良好，患者及家属对手术效果满意。

[1] 李青峰.关注面颈部重建治疗理念和技术的转变[J].中华整形外科杂志,2015,31(1)：1-3.

[2] 李青峰,昝涛,顾斌.颈胸部预构扩张皮瓣在颜面修复中的应用[J].中华整形外科杂志,2008,24(2):116-119.

[3] The Joanna Briggs Institute,Evidence summary endotracheal tube：care 2000[EB/OL].[2011-07-16]http://www.jbiconnect.plus.org/ViewDocument.aspx?0=3898.

[4] 杜世正,胡雁.人工气道护理的循证实践[J].上海护理,2013(4):88-94.

[5] Joanna Briggs Institute.Evidence based.recommendedpractice：artificial.airway:Suctioning：[EB/OL].[2011-07-24]http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=2335[5]ThompsonL.Trachealsuctioning of adults with an artificial way[J].JBIBest Practice.2000,4(4):1-6.

[6] 程义勇.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013修订版简介)[J].营养学报，2014，36(4)：313-314.

[7] 李斌，吴艳，何振扬.危重患者经鼻-肠喂养管持续肠内营养支持的护理[J].肠外与肠内营养，2003(3)：191-192.

[8] 李映霞,周雪.大面积烧伤病人的营养支持护理[J].全科护士,2009,7(4)：1065-1066.

[9] 陈晓敏,刘云景.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕的护理[J].中国美容医学，2010,19(4)：592-593.

[10] Li Q,Zan T,Gu B.Face resurfacing using a cervico-thoracic skin flap prefabricated by lateral thigh fascial flap and tissue expander [J].Microsurgery，2009,29(07):515-523.

[11] 海秀芳，王小霞.膝关节以下软组织缺损皮瓣修复术后的护理要点[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2015，10(1)：77-78.

杨丽(1979-)，女，硕士，主管护师，护士长，从事临床护理工作

王先成，E-mail：wangxiancheng64@hotmail.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.032

2015-10-31)