用锥颅穿刺血肿引流术对59例老年高血压性脑出血患者进行治疗的效果分析

杨 齐 田振兴 朱文龙 刘 川

（枣庄矿业集团中心医院 山东 枣庄 277800）

高血压性脑出血是高血压患者最严重的并发症之一，其致死率和致残率均较高[1]。老年高血压患者会因血压长期过高而导致其脑部动脉发生玻璃样变性及血管内膜下基质肿胀，血管内膜与内弹力层之间可形成无结构物质，使其脑部血管壁的张力丧失并发生纤维素性坏死，进而使其局部脑动脉在血压的冲击下呈纺锤体或球状凸出，血液侵入血管壁形成夹层动脉瘤。当此类患者的血压骤然升高时，会导致其动脉瘤破裂引起脑出血[2]。过去，临床上对老年高血压性脑出血患者大多采用内科保守方法进行治疗，但效果一般。为了探讨治疗此症的优选方法，我院对近年来收治的59 例老年高血压性脑出血患者应用锥颅穿刺血肿引流术进行治疗，取得了很好的效果。现将具体情况报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2013年 1月～2015年1月期间我院收治的 59 例老年高血压性脑出血患者。这些患者的病情均符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2015）中关于高血压性脑出血的诊断标准。本次研究对象的排除标准为：①因脑肿瘤导致的瘤卒中患者。②因外伤引起的脑出血患者。③因颅内动脉瘤或脑动静脉畸形导致脑出血的患者。在本组患者中，有男性患者37例，女性患者22例。他们的年龄在65～77岁之间，中位年龄为71岁。他们的高血压病程为8～40年。他们中合并患有糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等疾病的患者有41例。在发病7小时以内进行手术治疗的患者有19例，在发病7～24 小时之间进行手术治疗的患者有23例，在发病24小时以后进行手术治疗的患者有12例。根据王忠诚的脑出血后意识状况的分级标准决定是否为患者进行手术治疗：①患者脑出血后意识状况的分级为Ⅱ～Ⅳ级是进行手术的绝对指征。②患者脑出血后意识状况的分级为I级需征得家属同意后方可进行手术治疗。③若患者脑出血后意识状况的分级为V级，其心率、呼吸平稳也应视为进行手术的指征。根据患者的身体状况、出血部位、出血量、发病时间等为患者制定具体的治疗方案[3]。

1.2 手术方法

我院对这60例患者均应用锥颅穿刺血肿引流术进行治疗。具体的手术方法是：①选定穿刺靶点。在患者头颅的CT图像上找到最大的出血层面并将此层面作为穿刺靶点层面。以血肿中心为穿刺靶点，测量此点到额极和颞部或枕部颅骨外板的垂直距离，得到纵、横两轴向上的平面坐标。在CT图像中找到外耳道口与外眦的连线并由此连线依次向上测算出CT图像中最大出血层面的层次，得到三维立体坐标的穿刺靶点，并用特制的直角尺找出此靶点在颅表的投影点并进行标记。②锥颅操作方法。在定位点进行骨锥钻孔，插入带针芯的穿刺硅胶管（12～14号），应注意避开血管集中区及重要脑功能区，随后拔出针芯，留置硅胶管。如有陈旧性的黑色血液，可用5ml注射器将其吸出。如血肿黏稠不易抽出，可向留置的硅胶管内注入尿激酶20000～30000U，夹管2～3 h再开放。此方法容易出现因穿刺径路不准确而造成的需再次或多次调整引流管置管位置的问题，对深部血肿进行穿刺引流的准确性较差。因此，在对深部血肿进行穿刺时，我们应结合螺旋CT图像后处理技术计算出血肿三维立体形状，再利用已在颅表放置的标记物与血肿的空间关系找到最佳的穿刺点，从而提高穿刺的准确率，确保最大量的清除血肿。

1.3 观察指标和疗效评定标准

治疗结束后，评价本组患者的治疗效果及日常生活能力。我院对本组患者进行术后随访，采用ADL量表对本组患者的日常生活能力进行评定。①独立：患者的ADL量表评分为100分。②轻度依赖：患者的ADL量表评分为75～95分。③中度依赖：患者的ADL量表评分为50～70分。④重度依赖：患者的ADL量表评分为25～45分。⑤完全依赖：患者的ADL量表评分为0～20分。

2 结果

2.1 对本组患者治疗效果的分析

在对本组患者进行手术治疗后，有1例患者死亡，有1例患者因家人放弃治疗自动出院。本组患者的死亡率为1.69%，其治疗的成功率为96.61%。

2.2 对本组患者日常生活能力的分析

治疗结束后，根据ADL量表分级评定标准，本组患者的日常生活能力为独立者有5例，为轻度依赖者有13例，为中度依赖者有26例，为重度依赖者有11例，为完全依赖者有4例。

3 讨论

高血压性脑出血是高血压患者最严重的并发症之一，具有较高的致死率和致残率。老年高血压患者常合并有其他慢性疾病，在发生高血压性脑出血后极易引发严重的并发症。通过对本次研究进行总结，笔者认为在对老年高血压性脑出血患者进行治疗时，应做好以下几个方面的工作：（1）把握手术时机。从病理学的角度进行分析得知[4-5]，在高血压性脑出血患者发病的7个小时内，会诱发脑水肿，其脑水肿的程度会逐渐加重。在高血压性脑出血患者发病的6～24个小时内，其血管内皮细胞的通透性会随着其血液中乳酸脱氢酶浓度的不断增高而不断增加，进而导致其脑水肿的症状进一步加重。在高血压性脑出血患者发病的24个小时后，其脑组织因受到持续机械性压迫会发生神经元毒性损害，进而加重其脑组织的不可逆性坏死。因此，老年高血压性脑出血患者应在其发病后24个小时内进行手术，在其发病后7个小时内进行手术的效果最佳，可以有效地清除血肿，保持其脑血管壁的扩张能力，缓解高血压对其脑血管的冲击性损伤，降低其脑出血量。（2）预防颅内再出血。相关的报道指出，老年高血压性脑出血患者颅内再出血的发生率最高可达16%。为预防此类患者发生颅内再出血，在对其进行治疗时应注意以下事项：①在对患者进行手术治疗时，应坚持无阻力抽吸、等量置换的次全血肿清除原则。在对患者进行手术治疗后，应采用低温盐水持续灌洗法预防其再次发生颅内出血[6]。②对行超早期手术治疗的患者进行置管后，应坚持少抽吸或无阻力抽吸的原则，让未凝固的血液通过引流管自然流出，且待出血时间超过6 h后再为其注射尿激酶。③将患者的血压控制在合理的范围内，在术中及术后均应严密观察对其进行置管引流的情况。若患者出现活跃性出血的现象须及时对其进行止血处理，必要时应对其进行头颅CT复查，并为其做好开颅止血的准备。（3）术后对患者实施优质护理。①在对患者进行手术治疗后，要严密观察其生命体征的变化，防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。②要保持患者液体的出入量及摄入营养的均衡性，在必要时可对其进行肠内营养支持。③对患者定时进行皮肤按摩以防止其发生褥疮。④在手术结束后应对患者尽快进行机体康复治疗，以防止其机体发生废用性萎缩。本次研究的结果显示，本组患者治疗的成功率为96.61%，其疗效比较理想。

综上所述，用锥颅穿刺血肿引流术对老年高血压性脑出血患者进行治疗的临床效果显著，并可有效地提高其日常生活能力。此疗法值得在临床上推广应用。

[1]Steiner T, B?sel J. Options to restrict hematoma expansi on after spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. J St roke, 2010, 41(2):402-409.

[2]Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral hemor rhage[J]. Lancet, 2009, 373(9675): 1632-1644.

[3]向强，文亮，刘明华，等．高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J]．中国急救医学，2003，23(11)：773-774

[4]李志立.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2013,16(15)：34-35．

[5]何苗，陈智，熊左隽，等.微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效[J].中国老年学杂志，2013,33(30)：5193-5194.

[6]阮玉山，肖绍文，罗星，等．双腔引流管持续冲洗引流治疗超早期高血压脑室内出血[J]．中国微侵袭神经外科杂志，20 10，15(3)：108．