快速康复模式下结直肠肿瘤患者围手术期饮食管理进展

毛莺洁 赵杰

(北京大学第一医院普通外科，北京 100034)



快速康复模式下结直肠肿瘤患者围手术期饮食管理进展

毛莺洁 赵杰

(北京大学第一医院普通外科，北京 100034)

结直肠肿瘤； 饮食管理； 快速康复

Colorectal cancer; Dietary management; Fast recovery

快速康复外科理念源于上世纪80年代，由丹麦外科医生Kehlet[1]首先提出，是随着循证医学和围手术期病理生理研究的不断深入发展，采取一系列有循证医学依据的、多学科的优化处理措施，主要靠麻醉、微创手术操作和围手术期护理相结合来使患者减少围手术期的各种应激反应，使各个器官功能尽快恢复，机体尽快在术后恢复至近似生理状态，达到加快康复的目的[2]。它可以明显缩短住院时间，显著改善患者康复速度，节约医疗资源，使许多疾病的临床治疗模式发生变化，因此在临床日趋得到重视和广泛应用，其最成功的典范便是在结直肠外科中的应用，消化道疾病患者的饮食管理在整个病程中意义尤为重要，而饮食功能的恢复和重建则是消化道手术的重要内容，能够正常经口进食也是公认的出院指标[3]。鉴此。笔者就围手术期的饮食管理现状进行综述。

1 术前饮食管理

1.1 健康教育 手术作为一种应激源，会给患者带来不同程度的心理负担[4]，而且在FST模式下，许多围手术期处理措施与传统不同，如术前2 h口服葡萄糖溶液、不再进行肠道准备、出院时间提前。王向东等[5]指出,术前需对患者进行各阶段康复可能所需时间、术后早期进食和活动意义、促进康复的各类建议等各类围手术期知识宣教，全面详尽的健康宣教可以在一定程度上减轻患者的焦虑与疼痛。

1.2 常规准备 传统普外手术中，为了避免气管插管及术中、术后误吸，将术前12 h禁食、术前4 h禁水定为临床术前准备常规。国外研究[6-7]发现,长时间禁食、禁水会对患者产生诸多不利影响：如口渴、饥饿、烦躁、脱水、血容量减少、低血糖，手术是一种创伤，而长时间的禁食、禁水会加重创伤对机体的影响，导致能量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，加重术后胰岛素抵抗。而胡敏芝[8]指出，接台手术的患者禁食时间更长，一些结直肠癌患者术前肠道准备达3 d之久，被限制饮食的时间更长，加重了上述不良反应。因此,多个国家麻醉协会一致建议术前6 h禁食固体、2 h禁水[9]。美国麻醉学会1999年修订的禁食指南要求缩短禁食、禁饮时间，特别是透明液体的摄入，任何年龄患者均可在术前2 h摄入清饮料，清饮料种类很多，主要包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡(不加奶)及各种无渣果汁，但均不能含有酒精。除了对饮料种类有限制以外，对饮料摄入的量也有要求，麻醉前2 h可饮用的清饮料量应≤5 mL/kg(或总量≤300 mL)[10]。虽然国内共识倾向于择期手术术前禁食水的时间可以缩短，但是禁食水的准确时间并没有明确的指南或规定。刘真莉等[11]的研究发现，术前2 h开始禁饮，患者并未发生吸入性肺炎等并发症，且患者在舒适又不增加误吸风险的情况下接受手术，减轻了饥饿和应激状态。

1.3 术前管路留置 胃肠减压管是消化道手术常规治疗措施之一，一般于术前放置，在术后肠道功能恢复后拔除，目的在于防止术中消化液返流，减轻手术后腹胀，但一直以来留置胃管的临床意义并未得到肯定，随着FTS的发展，胃肠减压的作用更受到质疑[12]。彭淼等[13]对不留置胃管的安全性进行的Meta分析显示，在结直肠癌开腹手术或腹腔镜手术围术期中，不留置胃管的病例在术后住院时间、肺部感染发生率、咽喉部不适等指标上均小于留置胃管病例；在术后肛门排气时间、胃肠道并发症指标方面，实验组和对照组之间差异无统计学意义，表明不留置胃管并不延长术后肛门排气时间，亦不增加术后胃肠道并发症发生率，整体上来讲不留置胃肠管在FTS中安全且舒适，对患者来说利大于弊，并有利于早期活动和进食。

2 术后饮食管理

2.1 早期拔除胃管 传统腹部手术后，胃管需要肛门排气、肠鸣音恢复后方可拔除，而国外研究证实，腹部择期手术时不需要常规使用胃肠减压，或术后早期拔出胃管并进食，非但没有增加术后并发症的危险，而且能够促进胃肠功能的恢复，有效减少肠道菌群失调的发生率[14]。廖素珍等[15]在研究中将快速康复组患者麻醉完全清醒后24～72 h内可将导尿管和胃管拔除，对于术后出现难治性呕吐、严重腹胀以及进行比较特殊的胃肠手术患者可适当延长胃肠减压时间，与常规护理组进行比较，FTS组术后恢复流质饮食时间、肛门排气时间、下床活动时间以及住院时间均短于对照组。王新宇等[16]的研究也指出，术后病人的疼痛除与麻醉有关外,还与临床放置腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关，在加强术后药物止痛的同时,应尽量少地放置或尽早地拔除各种导管,以减轻病人术后疼痛。

2.2 早期进食 传统模式下，胃肠道术后的患者需肛门排气拔除胃管后方可经口进食，逐步恢复至正常饮食。国外研究[17]表明,手术后小肠蠕动恢复的时间为12～24 h,胃24～48 h内，结肠是3～5 d。然而尽管排气或肠蠕动恢复表明了全胃肠道的蠕动已恢复，但没有证据表明在此之前不能允许口服进食,而必须等到肛门排气或肠蠕动的完全恢复。目前许多研究表明，使用以往的标准指导进食，往往会导致进食时间的延迟。而事实上在全部胃肠运动恢复之前大多数病患者已可以耐受部分口服进食。对于有便秘的患者，特别是全麻、腹部手术及术后使用阿片类止痛剂的患者，常常会发生便秘等并发症，以往的指标就显得更不准确[18]。因此，FTS模式中不再等到手术后4～5 d患者肠道通气或排粪后才恢复口服进食,而是鼓励其在手术后的第1天就开始少量口服清流质，到手术后的3～4 d可以恢复口服半流饮食，减少或停止静脉输液[19]。王芹等[20]的研究也证实，FTS模式术后早期进食可以有效改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道菌群失衡、易位，促进患者术后胃肠道功能的快速恢复，与采用传统围术期护理方案的对照组比较，FTS组患者术后首次经肛门排气时间及首次排便时间等均明显提前。

3 小结

快速康复外科有严格的出院标准，与传统出院标准一样，即患者需达到无痛、恢复半流饮食、自由行走、肠道排气和无其他不适症状。不同之处在于，快速康复外科的患者可以很快达到这个标准，且患者出院后并不是进入社区医疗，不会增加费用，更不是转换术后住院的处所，患者是真正意义上的早期康复出院。这就增加了其对治疗的满意度，减少了对手术创伤的恐惧，特别有利于肿瘤患者增强进一步抗肿瘤治疗的信心[19]。因此，FTS在临床应用越来越广泛，而围手术期护理是其中不可或缺的重要一环，而对于结直肠癌患者而言，围手术期饮食护理更是贯穿于整个病程中。综上所述，在FTS模式下的结直肠癌患者的饮食护理有循证依据且效果显著。因此，如何完善结直肠癌患者出院后的延续饮食管理，值得临床护士关注。

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毛莺洁(1983-),女，江苏，本科，主管护师，研究方向：快速康复护理；肿瘤外科护理

R473.6,R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.010

2015-12-21)