改良方法在输尿管镜钬激光治疗输尿管结石中的应用

袁磊，马永，娄腾飞，李喆



改良方法在输尿管镜钬激光治疗输尿管结石中的应用

袁磊，马永，娄腾飞，李喆

目的：探讨改良方法在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性及可行性。方法：回顾性分析2012年10月-2015年10月应用改良的输尿管镜旁置输尿管导管顺行灌注下行输尿管镜钬激光碎石术治疗35例输尿管结石患者的临床资料。结石均为单侧输尿管结石，其中上段结石9例，中段结石11例，下段结石15例。结果：本组首次碎石清石率为94.2%(33/35)。手术时间为25～65 min，平均时间30.5 min。术后住院时间为3～6 d，平均4.3 d。术中无输尿管穿孔，术后无高热、感染性休克等严重并发症。2例输尿管上段结石在放置输尿管导管时，结石逃逸至肾盂，留置双“J”后，行体外冲击波碎石治愈。结论:改良的输尿管镜旁置输尿管导管顺行灌注下输尿管镜钬激光碎石术能够有效避免结石上移，术中视野清晰，操作方便，提高碎石率及清石率，减少术中术后并发症。

输尿管结石； 输尿管镜； 钬激光； 输尿管导管

输尿管结石易引起肾绞痛、肾脏积水、感染甚至肾萎缩、肾功能不全，故输尿管结石需要及时有效的治疗。目前治疗输尿管结石的方法较多，逆行输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)因为其具有结石清除率高、创伤小、并发症少、恢复快等优点，成为输尿管结石的主要治疗方法之一[1]。但URL碎石存在缺陷：手术时水压冲力及碎石能量使结石逃逸移位至肾盂或肾盏，导致手术失败，易造成患者心理及经济负担，增加医疗成本及发生医患矛盾。2012年10月-2015年10月，我院通过输尿管镜旁预置输尿管导管的改良方法，采用输尿管镜下钬激光碎石治疗35例输尿管结石，临床疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1．1资料2012年10月-2015年10月共收治35例，患者男19例，女16例，年龄24～68岁，平均年龄51.3岁。结石均为单侧输尿管结石，其中上段结石9例，中段结石11例，下段结石15例。右侧17例左侧结石18例。结石大小0.6～2.1 cm。平均1.3 cm。12例结石被肉芽组织包裹或合并息肉，16例曾行至少一次体外冲击波碎石。病史1～12月，术前行泌尿系彩色B超、KUB+IVU检查，其中轻度肾积水24例，中重度11例。术前尿路白细胞阳性者10例，尿细菌培养阳性4例，根据药敏控制尿路感染再行手术治疗。

1．2方法Wolf F8/9.8输尿管硬镜。德国威孚莱钬激光50w激光机，配套影像监视系统。手术过程：患者全麻或硬脊膜外麻醉，平稳后取截石位，使用Wolf F8/9.8输尿管镜，在斑马导丝引导直视下进入输尿管，探及结石。将F4输尿管导管越过结石进入肾盂，退出输尿管镜，再沿输尿管导管旁置入输尿管镜至结石处。膀胱内留置导尿管一根与输尿管支架管固定，减轻膀胱内压力，预防返流及固定输尿管支架管。设置钬激光功率0.8～1.2 J，频率10 Hz，用自制输液器输尿管导管末端低压注水，控制压力，保持视野清晰，蚕食状粉碎结石至3 mm以下，遇到结石肉芽包裹，先用钬激光采用通道法打开通道，再植入输尿管导管后碎石。术中及术后广谱抗生素预防感染或敏感抗生素抗感染3～6 d，术后24 h下床活动，复查尿路平片(KUB)观察结石是否残留及双J管位置等情况，留导尿管3～7 d，拔导尿管出院。留置双J管4～6周。术后1月复查泌尿系彩色B超及KUB+IVU，残留结石直径大于4 mm为有意义的结石残留。

2　结果

本组首次碎石清石率94.2%(33/35)。手术时间为25～65 min，平均时间30.5 min。术后住院时间为4～7 d，平均4.3 d。术中及术后无输尿管穿孔、高热、感染性休克等并发症。2例在放置输尿管导管的时，结石逃逸至肾盂，留置双“J”后，行体外冲击波碎石治愈。术后随访3～36个月，未见结石复发，无输尿管狭窄，无手术死亡病例。

3　讨论

输尿管镜钬激光碎石术已经成为输尿管结石治疗的重要方法之一。专家学者们基于研究发现输尿管镜下钬激光碎石清石术治疗输尿管结石失败的原因，其中结石逃逸比例约占失败总数的76%[2]，尤其是输尿管中上段结石。如何减少结石的残留、处理好输尿管结石的上移、预防感染等，国内外泌尿外科学者一直在努力探索，包括体外改变，能量平台改变，各种辅助碎石器械，如库克NTrap拦石网篮[3]、英诺伟TMIVX-SCl0输尿管管路封堵器[4]等，虽能有效减少结石上移，但都存在一定的局限性。如各种拦阻设备费用均较为昂贵，患者经济负担增加，并可能产生机械故障可致输尿管损伤，甚至输尿管撕脱等严重并发症。

针对术中结石逃逸问题，我们采取了预置输尿管导管经过结石旁到达肾盂，然后用自制输液器经导管尾端推注生理盐水，结石上方水自上而下流，可以明显减少结石逃逸问题。本组首次碎石清石率94.2%(33/35)，明显优于单纯输尿管镜下钬激光碎石首次碎石成功率86.5%[5]，与网篮下首次碎石清石率95.9%相似[6]，并且没有增加患者手术费用。发生2例结石逃逸入肾盂病例，发生在放置输尿管导管的时。所以在输尿管镜进入输尿管口后需要降低压力及流量。如果碰到输尿管较窄病例，可以使用F6/7.5 输尿管镜，降低输尿管阻力，提高进镜成功率，减少输尿管损伤。同时，预置的3F输尿管导管位于输尿管镜旁，有利于引流冲洗的液体，使得术野清晰，利于碎石并避免损失输尿管，还可降低输尿管内压力，减低毒素吸收风险，减少术后并发症。术中以注射器人工注水，而不是采用压力泵，有利于减少肾盂肾盏内压力，可明显减少肾脏反流及继发感染的风险。本组术后无高热、感染性休克病例。

综上所述，改良输尿管镜下钬激光碎石术能够避免了结石上移，术中视野清晰，提高术中碎石率及清石率，操作简单，使用方便，未增加患者的负担，值得在基层医院推广。

[1]KHODER WY,BADER M,SROKA R,et al.Efficacy and safety of Ho:YAG Laser Lithotripsy for ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi[J].BMC Urol,2014,14：62.

[2]陆佳荪，温机灵，温晓飞，等．经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J]．中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4(2)：116-118．

[3]孟令超，杨嗣星．应用拦石网输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].国际泌尿系统杂志，2011，31(4):421-424．

[4]陈奇,王立鹤，潘家骅，等．一种新型输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):358-360．

[5]朱强，姜博，张海峰．输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨(附82例报告)[J]．临床泌尿外科杂志，2011,26(3):183-185．

[6]丁俊，周晨曦，吴渊文．套石篮联合低压灌注输尿管镜碎石术在治疗输尿管上段结石中的应用[J].临床军医杂志,2013,41(10):1032-1034．

Application of improved method in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi

YUANLei,MAYong,LOUTeng-fei,etal.

(DepartmentofUrology,SixianPeople'sHospital,Anhui234300,China)

Objective:To evaluate the stone clearance rate and the feasibility of an improved method in the ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods:Clinical data of 35 patients with ureteral calculi were retrospectively analyzed,who had undergone ureteroscopic holmium laser lithotripsy in our hospital from October 2012 to October 2015 with modified paracalculous ureteral catheter perfusion.They were all unilateral ureteral calculi, including upper ureteral calculi(15 cases),middle ureteral calculi (11 cases) and lower ureteral calculi (9 cases).Results:The stone-free rate of the first stage was 94.2% (33/35).The operation time was 25～65 min (mean 30.5 min).Hospitalization was 3～6 days (mean 4.3 days).No intraoperative ureteral perforation,high fever,septic shock or other serious postoperative complications occurred.In 2 cases the stone moved up into the renal pelvis when ureteral catheter was placed.The stone was successfully expelled by indwelling D-J tube in operation and employing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)after operation.Conclusion:The application of modified paracalculous ureteral catheter perfusion in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral stone can prevent stones from drifting during lithotripsy.It is a highly effective and safe therapy with higher stone-free rate and it does not increase the operation expense of patients.It is worthy of popularization and application in primary hospitals.

Ureteral calculi; Ureteroscopy; Holmium laser; Ureteral catheter

单位] 安徽省泗县人民医院 泌尿外科，234300

[作者简介] 袁磊(1968-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.016

R 693.4

A

1008-7044(2016)05-0545-02

2016-05-16)