静脉吸毒合并重症破伤风感染17例病例分析

梁茂裕，莫燕燕，陈跃华



静脉吸毒合并重症破伤风感染17例病例分析

梁茂裕1，莫燕燕2，陈跃华3

目的：探讨静脉吸毒合并重症破伤风感染病例的特点及治疗措施对预后情况的影响。方法：回顾性分析2009-2014年收治的17例静脉吸毒合并重症破伤风感染病例的临床资料。结果：17例患者，治愈16例，死亡1例。患者平均住院时间为25 d。结论：(1)静脉吸毒合并重症破伤风感染者病情进展迅速，吸毒因素使病情变得更危重和复杂。(2)超常强度使用镇静剂、肌松剂控制痉挛，尽早行气管插管及气管切开术能有效提高破伤风患者抢救成功率。

静脉吸毒； 破伤风； 感染； 抢救； 治疗措施

破伤风杆(梭)菌是一种厌氧性梭状芽孢杆菌，破伤风感染是药物滥用即吸毒者最严重的并发症之一，其临床诊断及治疗难度大，死亡率较高[1]。据统计，目前我国登记的吸毒人员已超过200万人。常见的注射吸毒方式有皮下注射(sc)、肌肉注射(im)或静脉注射(iv)三种。随着经静脉吸毒的瘾君子增多，注射毒品及其他外伤导致吸毒人员感染破伤风的病例也不断出现[2]。现对2009-2014年收治的17例静脉吸毒合并重症破伤风感染病例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组17例患者均为静脉吸毒人员，四肢可见多处针眼，潜伏期不详，其中男16例，女1例；年龄19～46岁，平均年龄(32.5±13.5)岁。按受试者年龄分为：19～25岁1例，占5.88%；25～30岁4例，占23.53%；30～35岁8例，占47.06%；35～40岁3例，占17.65%；40～46岁1例，占5.88%。吸毒时间：0.5～7 a。吸毒方式：17例患者均为静脉注射。破伤风感染途径：经静脉注射毒品感染9例，占52.94%，其他外伤导致感染8例，占47.06%；明确HIV感染3例，占17.65%，未明确HIV感染14例，占82.35%。职业：无固定职业者14例，占82.35%，有固定职业者3例，占17.65%。所有受试者入院前均未注射破伤风抗毒素。纳入标准：(1)患者均符合重症破伤风感染相关诊断标准[3]。(2)按Ablett分级系统标准，所有患者均属于AblettⅢ-Ⅳ级。(3)发病前均有静脉注射毒品史，四肢可见多处针眼。(4)潜伏期多不明确。整个研究过程按照我院医学伦理会制定标准严格实施；入选患者均无肝肾功能严重疾病。排除标准[4]：排除心、肝、肾功能严重疾病者及未签署知情同意书者。

1.2检查方法所有病例入院均进行详细的病史询问和体格检查，实验室检查包括血气分析、生化分析等。住院期间密切监测患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度、出入量及抽搐情况的变化，定期检查血象、生化、血气分析、床边胸部X线等。

1.3治疗措施

1.3.1病房条件及治疗前准备将患者安置在避光、避声、独立的隔离病房，配有监护仪、氧气、吸痰器等设备，常规准备抢救车、气管切开包，气垫床；患者入院后立即给予建立外周静脉通道，并于应用大剂量镇静剂后在颈部快速建立深静脉通道；及时输氧并进行生命征监护；对抽搐频繁、镇静效果不佳的病例，提前联系ICU准备病房[5]。

1.3.2控制痉挛此为治疗该病的首要环节。镇静剂强度较普通破伤风大，我院采取阶梯式4级镇静强度。1级强度，采用静脉注射大剂量地西泮注射液(每4～6 h 30～50 mg)；如患者抽搐症状改善不明显，采取2级强度镇静，即在1级强度的基础上增加苯巴必妥钠注射液(0.2 g/次，每6 h肌肉注射)交替使用；如患者抽搐情况仍未改善，采取3级强度镇静，即改用或同时使用冬眠Ⅰ号(氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，度冷丁100 mg)持续静脉滴注(可视实际使用微泵调速)；如采用3级强度镇静后患者在轻度刺激时仍然出现抽搐，或抽搐现象仍未得明显改善，则采取4级强度镇静，即在3级强度镇静下加肌松剂联合止痉，机械辅助通气。镇静止痉治疗一般为10 d，最长不超15 d。病情恢复阶段，病情逐渐得到控制，可逐步减少镇静剂剂量，采取逐个撤药，避免突然停药[6]。

1.3.3通畅呼吸道早期进行气管切开(气管切开指征[7]：重症病例，抽搐频繁，药物不易控制者；有窒息性抽搐和紫绀；呼吸道分泌物多，不易清除；有呼吸衰竭征兆；需要应用硫喷妥钠或肌松剂者；并有老年慢性支气管炎，肺气肿和肺部感染者)。气管切开后设专人护理，按需吸痰，要求动作熟练、轻柔而快捷，每次吸痰动作一般不超过10 s，以减少刺激。为减轻刺激产生的持续性抽搐，可在静脉注射地西泮或加快冬眠合剂的滴速后再进行吸痰。每2 h向气管内滴入2%碳酸氢钠3～5 ml或雾化吸入进行气道湿化，使痰液稀释，防止痰液粘稠不易被吸出。动态监测患者心率、呼吸及血氧饱和度，定期检查血气分析，若出现以下情况则给予呼吸机铺助呼吸：呼吸节律和深度变化、R>30次/min,SaO2<85%,pH<7.35,PaO2<60 mm Hg,PCO2>50 mm Hg，并根据病情选择同步间歇指令通气SIMV+压力支持通气PSV模式或单纯自主呼吸SPONT模式[8]。

1.3.4中和游离毒素对破伤风抗毒素(TAT)皮试阴性的病例均首选静脉滴注TAT(3～5万U/d，连续7～9 d)，也可同时肌肉注射破伤风免疫球蛋白10 000 IU，以提高疗效；对TAT皮试阳性的病例选用肌肉注射破伤风免疫球蛋白替代治疗。

1.3.5伤口局部处理在伤口周围用破伤风抗毒素1 500～3 000 U进行局部封闭，对开放性的伤口及时进行清创术，脓肿形成须行切开引流。手术可根据病情在局部麻醉或全身麻醉下进行，对于伤口较深、有脓肿形成的伤口用过氧化氢反复冲洗，开放引流，局部湿敷过氧化氢和甲硝唑。伤口反复换药，待出现鲜红肉芽组织后行Ⅱ期缝合术。所有操作均应轻柔，尽量避免刺激诱发抽搐。

1.3.6抗菌药物的应用首选静脉滴注青霉素钠注射液及甲硝唑注射液，合并呼吸道感染且症状有加重倾向者，可根据经验或致病菌培养药物敏感试验结论合理调整抗菌药物，如将青霉素改为头孢菌素，甚至根据病情选择更高级的抗菌药物。

1.3.7营养支持治疗和后期饮食指导早期绝对禁食，并根据生理需要量和继发丢失液体量进行合理补液，经中心静脉进行全胃肠外营养支持治疗，补充必要的热量(包括脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、微量元素和维生素等成分)，维持水、电解质及酸碱平衡；待病情减轻，抽搐消失，可酌情改为放置胃管鼻饲肠道营养物质；后期停用镇静剂后，患者完全清醒，张口受限及吞咽障碍解除，可以开始进行饮食指导(一般为治疗后20 d)，在医务人员全程看护下开始恢复进食，从流质逐渐向半流质过渡，避免直接进食普食[9]。

1.3.8观察护理和防治并发症套牙垫防止口舌咬伤；病床上气垫，保持全身皮肤干燥清洁，避免皮肤感染及褥疮的发生；密切监测患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度、出入量及抽搐情况的变化，定期检查血象、生化、血气分析、床边胸部X线等，及时发现和甄别并发症(如坠积性肺炎、水电解质紊乱和酸碱失衡等)并处理；全程加强宣教，指导家属正确掌握陪护要点和饮食要求，杜绝家属私自不规范喂食导致意外发生；停用镇静剂后，加强四肢功能锻炼，促进患者康复，提高生活质量。

1.4随访治愈者出院后1个月常规进行电话回访，了解患者出院后的生活情况。

2　结果

2.1流行病学特征本组病例均为静脉吸毒人员，其中无固定职业14例(占82.4%)，男女比例为16：1，平均年龄为(32.5±13.5)岁，静脉吸毒时间6个月～7年，平均5.2年；以注射毒品感染为主，共9例，占53%，其他外伤感染者8例(47%)，17例入院前均未注射破伤风抗毒素。

2.2临床表现本组中，经注射毒品感染者不能明确其破伤风的潜伏期，其他外伤感染者发病前平均潜伏期7.3 d，病史最长5 d，最短1 d。患者由面部到躯干、四肢肌肉依次出现出现张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张及频繁的阵发性痉挛，常量使用普通镇静剂通常无法控制抽搐，常伴随出现焦虑、口腔分泌物较多、大汗淋滴、心率加快等表现。其中4例伴有高血压和心率不齐，2例出现窒息，2例合并肺炎及呼吸衰竭，3例外伤伤口深、化脓，6例注射毒品针眼处皮肤脓点、红肿、皮下硬结。血气分析提示酸中毒，生化提示水电解质紊乱及心肌酶升高等。

2.3临床治疗情况本组17例均超常强度使用镇静剂，甚至在使用冬眠Ⅰ号的情况下追加肌松剂才取得良好的止痉效果；须早期开放气道，共有15例进行气管切开，使用呼吸机5例，收入ICU7例；病房条件的选择、中和游离毒素和局部伤口处理的方法、抗菌药物选择的原则、营养支持疗法和指导原则及其它综合治疗手段与救治普通重症破伤风无明显差异；最终治愈16例(治愈率为94.1%)，死亡1例(病死率5.9%)。平均住院25 d，最长42 d。治愈者出院1个月后随访，所有患者生活都能自理。

3　讨论

3.1病情特点和诊断处置通常情况下，破伤风多有明确外伤史，临床表现为牙关紧闭，苦笑面容，四肢强直性抽搐，对各种声、光刺激敏感，全身强直时出现面色紫绀等典型症状，诊断即可成立[10]。静脉人员注射毒品多未消毒皮肤，易感染破伤风，而因反复多次静脉穿刺，使其破伤风潜伏期不能明确。静脉吸毒多经外周静脉注射阿片类毒品(最常见的是海洛因)，大量研究结果显示，海洛因滥用后可造成脑部多个区域损伤，集中在：弓状核、蓝斑核、中脑导水管周围灰质、中脑被盖脚桥核、中脑腹侧被盖区(VTA)、伏隔核(NAc )、下丘脑、杏仁核、黑质等脑区[11]。刘徽婷等[12]认为，脑损伤在临床上主要表现为急性海洛因中毒性脑病、急性海洛因中毒后迟发性脑病、慢性海洛因中毒性脑病及海洛因海绵状白质脑病，也可表现为癫痫发作或类帕金森综合征。由于脑损伤，表现出的癫痫发作与破伤风的抽搐症状相似，此类病人早期常把破伤风症状等同常态化的毒瘾发作或戒断症状，未能及时就诊和治疗，而是继续经静脉注射毒品。随着病情快速进展为重症，患者就诊时伴随出现的焦虑、口腔分泌物较多、大汗淋滴、心率加快等表现，更干扰着对病情的研判，容易造成诊断和治疗延误[13]。因此，非本专业的医务人员发现吸毒人员出现符合破伤风的临床表现，务必高度警惕，一旦诊断为重症破伤风，务必果断采取积极的治疗措施，必要时及时转介到有条件的医院。

3.2治疗措施和思路

3.2.1控制痉挛此类患者由于长期吸毒，中枢神经系统BZ受体下调及内源性阿片肤释放减少，使镇静剂对机体产生类似耐药的降效，导致使用常量普通镇静剂无效[14]。然而，止痉治疗作为救治破伤风的首要环节，镇静止痉必须起效，否则将功亏一篑[15]。处理上，本组均尽最大限度采取镇静措施，给予大量的镇静剂，阶梯式逐级增加镇静强度，甚至在超常强度镇静剂的作用下使用肌松剂才能控制痉挛。一些基层医院由于经验不足，常按通常剂量静脉注射10～20 mg地西泮，或虽使用冬眠合剂但剂量不足，不敢大量超强度地使用镇静剂，导致痉挛不能控制而使治疗失败。

3.2.2通畅呼吸道重症破伤风肌痉挛发作频繁，每数分钟发作一次或呈持续状态，伴有呼吸困难，另外可有窒息、高热及交感神经功能亢进等，如症状不能控制最终导致死亡。郑成芳等[16]认为死亡原因多为呼吸道并发症，如窒息、吸入性肺炎、肺不张及气道分泌物阻塞所致。静脉吸毒人员感染破伤风者，常出现戒断症状与破伤风症状累加，呼吸道分泌物增多，使得病情发展更快，临床表现危重。CILLA G等[17]认为早期气管切开和维持通气，加之细致的呼吸道护理是治疗成功的关键。我们主张在入院宣教时即已签署气管切开同意书，并常规在床头准备气管切开包，一旦出现气管切开指征[7、18]，须果断决策，可无需再征求患方意见而立即进行气管切开。本组共有15例入院后早期进行气管切开，对于合并肺部感染、呼吸衰竭及痉挛控制不良的5例患者给予呼吸机辅助呼吸(痉挛控制不良者追加肌松剂)。

3.2.3综合治疗手段综合治疗包括破伤风的基础治疗、伤口的处理、防治并发症和对症支持治疗。除积极采取镇静止痉、畅通呼吸道等措施外，患者入院后均规范给予中和游离毒素、应用抗菌药物、营养支持及对症处理。由于静脉吸毒者免疫功能多降低，常共用注射器针头，更易导致经血传播性疾病感染，如HCV/HIV等病原体感染，引起人体重要器官损害甚至全身免疫功能缺陷，更因戒断症状与破伤风症状的累加，容易出现合并肺炎等并发症，使病情变得更为复杂[19]。在设计治疗方案上，不能一味只针对破伤风治疗而忽视其他问题，要根据病情及检查检验结果进行综合分析，对已经出现的并发症及时治疗，对可能出现的并发症能及时预见并提前干预(比如采取防止咬伤和预防褥疮的措施；防止积痰导致的肺炎甚至窒息而采取细致的气道护理；针对合并肝功能损害甚至多系统功能障碍等并发症的综合治疗措施；针对持续抽搐和多系统疾病引起酸碱失衡等内环境紊乱的治疗措施等)。在对病情的研判上，要能掌控疾病进展所处阶段的处理原则，对在普通病房不能控制疾病进展的病例需及时转入ICU进行救治[20]。

3.3护理和饮食康复指导护理上注重耐心、细致和熟练，要求所有操作要轻柔、迅速而有效，特别是对已经气管切开的病例只有杜绝粗心大意才能有效防止意外的发生。破伤风会导致张口困难和吞咽功能障碍，特别是吸毒人员感染的破伤风恢复更慢，甚至在全身抽搐症状已完全消失时吞咽功能仍未完全恢复。因此，在饮食指导方面，早期主张给予全胃肠外营养支持，杜绝早期喂食，在病情恢复期逐步撤去镇静剂后方可在医护人员监护下开始进食，从清流质开始，循序渐进，不能操之过急而发生意外[21-22]。在宣教方面，对家属应重点进行喂食的指导，使之熟练掌握后再由家属自己喂食。本组死亡1例，主要原因是家属急于喂食导致窒息和吸入性肺炎无法控制，成为本组中救治失败的教训。

综上所述，静脉吸毒人员感染的重症破伤风病情进展迅速，由于吸毒因素的影响，临床表现危重且复杂[23]。使用常量普通镇静剂止痉通常无效，须超常强度使用镇静剂，甚至在机械辅助通气下追加肌松剂联合止痉方能取得满意效果[24]。早期行气管切开仍是抢救成功的关键环节，在病情的研判、诊断及治疗措施的决策上须及时果断，做到随时掌控病情的进展状态，对可能出现的危机有预见性并能提前干预。

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Intravenous drug use combined with severe tetanus infection: an analysis of 17 cases

LIANGMao-yu,MOYan-yan,CHENYue-hua．

(TheFourthPeople'sHospitalofNanningCity,Guangxi530023,China)

Objective:To investigate the characteristics and treatment of intravenous drug use combined with severe tetanus infection and the effect on the prognosis conditions.Methods:Clinical data of 17 cases of intravenous drug use combined with severe tetanus infection treated in our hospital during 2009-2014 were retrospectively analyzed. Results:16 cases were cured and 1 died.The average length of stay was 25 days.Conclusion:①Intravenous drug use combined with severe tetanus infection makes the disease progress rapidly.Factors of drugs make the disease more critical and complex;②Large doses of sedatives and muscle relaxants to control spasms,early endotracheal intubation and tracheostomy can improve the survival rate of patients with tetanus.

Intravenous drug use; Tetanus; Infection; Rescue; Treatment measures

单位] 广西壮族自治区南宁市第四人民医院 1.外科，2.传染病科，3.重症医学科，530023

[作者简介] 梁茂裕(1976-)，男，主治医师，在职研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.014

R 517.3

A

1008-7044(2016)05-0538-04

2016-04-11)