弹性髓内钉与接骨板固定治疗儿童股骨骨折疗效分析

张世浩　曹湘予　苗卫东　王珺琛　杨玉山

河南平煤神马医疗集团总医院　平顶山　467099



弹性髓内钉与接骨板固定治疗儿童股骨骨折疗效分析

张世浩曹湘予苗卫东王珺琛杨玉山

河南平煤神马医疗集团总医院平顶山467099

目的比较弹性髓内钉与钛合金接骨板内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法将58例股骨干骨折患儿分为2组，观察组28例采用闭合复位弹性髓内钉内固定，对于难以闭合复位和插钉困难的骨折采用小切口辅助复位和插钉；对照组30例采用切开复位接骨板内固定。结果观察组平均手术时间及术中出血量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。58例患儿均获12～24个月随访，骨折全部愈合。未发生切口感染、骨髓炎、骨折不愈合。按照Flynn评价标准，观察组优良率96.4%，对照组为96.7%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论弹性髓内钉闭合复位内固定和接骨板切开复位内固定治疗儿童股骨干骨折，效果均较为满意。但弹性髓内钉闭合复位内固定创伤小，可根据具体病情加以选择。

弹性髓内钉；儿童；微创；并发症

2009-01—2015-01间，我科采用AO钛制弹性髓内钉(TEN)和钛合金接骨板治疗儿童股骨干骨折58例，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料将58例患儿随机分为2组，观察组28例，男19例，女8例；年龄4～9岁。股骨干骨折15例，近端骨折8例，远端骨折5例。横断骨折13例，短斜形骨折8例，螺旋骨折5例，粉碎骨折2例。受伤至手术时间1～5 d。对照组30例，男21例，女9例；年龄4～9岁。股骨干骨折16例，近端骨折9例，远端骨折5例。横断骨折14例，短斜形骨折8例，螺旋骨折6例，粉碎骨折2例。受伤至手术前时间1～5 d。2组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组采用闭合复位弹性髓内钉内固定术。根据术前测量的股骨干中段髓腔最窄处直径的1/3作为选取弹性髓内钉直径。将弹性髓内钉预弯，预置入段的预弯弧度为髓腔最窄处直径的3倍，其凸面的顶端恰好位于骨折处。距股骨远端骺板近侧1～2 cm处为进钉点，进入方向与股骨长轴成45度角，在进钉点平面的内外侧各做一长约3 cm小切口。 C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。选择2枚直径相同的预弯后的弹性髓内钉，植入髓腔。先从外侧插入第一枚至骨折线水平，再从内侧插入第二枚至骨折线水平，闭合复位骨折。骨折暂时固定后及髓内钉近侧骨折段固定前，检查并纠正可能存在的旋转畸形。透视下继续插入至大转子松质骨内及股骨颈的股骨距区域，剪断钉尾，保留约1 cm露于骨皮质外，冲洗切口，缝合皮肤。透视下对骨折端施加外力检查骨折复位后稳定性，旋转肢体远端检查骨折复位后的旋转稳定性。对于难以闭合复位的骨折，可在透视下定位后作小切口，使用小型复位器械协助复位。粉碎骨折进钉时髓内钉的头部极易穿出骨皮质外，反复穿钉困难者可做小切口协助进钉，减少透视和手术时间。

1.2.2接骨板组取大腿外侧8～12 cm切口，切开阔肌膜及股外侧肌，暴露骨折端。复位后植入钛合金接骨板，依次打入螺钉固定。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

2　结果

2.12组手术情况比较观察组平均手术时间(58.4 min)低于对照组(41.2 min)，平均手术出血量(15.0 mL)少于对照组(126.4 mL)，2组差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.22组骨折愈合及恢复情况58例患儿均获12～24个月随访，骨折全部愈合，未发生切口感染、骨髓炎、骨折不愈合。观察组3例发生针尾刺激症状，术后4个月骨折愈合后取出弹性髓内钉，症状消失。其余术后6～10个月取出。术后2组患肢功能均恢复良好。观察组5例X线片出现冠状位不超过5°的内翻或外翻。6例存在双下肢不等长，4例患肢短缩<1 cm,2例发生下肢短缩1.5～2 cm。对照组2例发生下肢短<1 cm，无内外翻畸形发生。2组患者均无显著跛行等临床症状。接骨板组术后8～12个月取出内固定。随访结束时按照Flynn评价标准，观察组优23例，良4例，可1例，优良率96.4%；对照组优25例，良4例，可1例，优良率96.7%，2组优良率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论

儿童股骨干骨折保守治疗卧床时间长、患儿痛苦大、并发症多等缺点，且>3 岁儿童股骨塑形能力较差，复位不良易出现畸形愈合。因此手术治疗成为主要治疗手段。

接骨板固定能够通过切开复位达到解剖复位，同时内固定强度能满足力学要求[1]。因此，对于关节内骨折、年龄较大、粉碎性骨折，需要解剖复位和更坚强固定的患儿，可选择使用接骨板固定[2]。庄云强等[3]报道尽管弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折疗效好，但对于13岁以上股骨粉碎性骨折、靠近股骨上、下端骨折，多主张采用接骨板、钢板等固定。但切开复位术中出血较多，创伤大，二次手术仍有较大创伤，二期取出内固定后，股骨一旦失去接骨板保护，加上儿童爱动性格，应力集中，术后暴力易导致再骨折，术后切口瘢痕随年龄增长而增长，影响美观。

弹性髓内钉用于儿童长骨骨折的治疗通过其从干骺端对称插入两根弹性髓内钉，每根髓内钉在骨内侧有三个支撑点，由此提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性，轴向稳定性，横向稳定性及抗旋转稳定性。同时髓内钉手术瘢痕小，且在膝关节内外侧，相对隐蔽。手术出血量小，由于其是髓内固定，轴向更稳定，可以早期下地负重。骨折端未切开，未破坏其骨折块血运，骨折愈合快。具有微创、简单、美观等优势。尽管可能出现下肢不等长等并发症，但随着儿童的生长会得到进一步的代偿。随着弹性髓内钉的广泛应用，越来越多的并发症逐步出现，最主要集中在旋转稳定和下肢不等长等方面。有学者主张使用石膏或支具制动[4]，避免其早期活动，以免骨折移位导致下肢不等长。但部分学者主张早期锻炼，避免关节僵硬，不等长程度不会影响患者肢体功能[5]。我们认为骨折端的旋转可以在术中目测，或者通过测量下肢力线的方法得以控制。即使出现轻度肢体的旋转畸形，也可通过髋关节的代偿来弥补。

两种手术方法各有优势[6]，应根据患儿年龄、体质量、骨折类型等综合分析，并加以选择。

[1]Wainwright AM，Narayanan UG. A new technique for reduction of pediatric femoral fractures using elastic stable intramedullary nails J.Ann R Coll Surg Engl，2007，89(4)：432-434.

[2]Hedequist D，Bishop J，Hresko T. Locking plate fixation for pediatric femur fractures[J]. Pediatr Orthop，2008，28(1)：6-9.

[3]庄云强,徐荣明,仲肇平，等.弹性髓内钉固定与钢板固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,2(24)2:336-337.

[4]Porter SE，Booker GR，Parsell DE，et al. Biomechanical analysiscomparing titanium elastic nails with locked plating in two simulated pediatric femur fracture models[J]. Pediatr Orthop，2012，32(6):587-593.

[5]Ligier JN, Metaizeau JP, Prévot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. Bone Joint Surg Br,1988,70(1):74-76.

[6]吴泉州，黄淑明，蔡奇勋.弹性髓内钉与接骨板治疗儿童股骨中上段骨折疗效比较[J].中国骨伤,2014. 27(10):809-814.

(收稿2016-01-28)

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1077-8991(2016)05-0029-02