结节性甲状腺肿改良甲状腺次全切除术38例临床分析

孙中华

河南项城市人民医院普外科　项城　462000



结节性甲状腺肿改良甲状腺次全切除术38例临床分析

孙中华

河南项城市人民医院普外科项城462000

【摘要】目的总结改良甲状腺次全切除术治疗结节性甲状腺肿(结甲肿)的方法及效果。方法对38例气管不同程度受压移位的结甲肿患者实施改良甲状腺次全切除术。回顾性分析患者的临床资料。结果本组手术时间90～120 min，术中出血量70～100 mL。术后第2、4天各发生1例喉返神经暂时性损伤，对症处理后1个月内声音逐渐恢复正常。未发生创面出血、饮水呛咳、低钙血症和永久性喉返神经损伤等并发症。随访3～6个月，复查颈部彩超及CT，均显示气管居中、受压解除；检测甲状腺功能均在正常范围。结论对气管不同程度受压移位的结甲肿患者，应实施手术治疗。熟悉甲状腺的局部解剖学知识，熟练规范进行手术操作，改良甲状腺次全切除术是安全、有效的。

【关键词】结节性甲状腺肿；改良甲状腺次全切除术；临床分析

由于碘的摄入不足，无法合成足够的甲状腺素，便反馈导致垂体TSH分泌增多并刺激甲状腺增生、滤泡扩张和代偿性增大。随着病变的发展，扩张的滤泡聚集成数个大小不一的结节，便形成结节性甲状腺肿(结甲肿)[1]。2011-06—2015-06，我们对38例气管不同程度受压移位的结甲肿患者实施改良甲状腺次全切除术，效果满意，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例患者，男13例，女25例；年龄32～48岁。均以颈部肿大伴活动时呼吸不畅为主诉入院。术前颈部彩超、CT检查提示，甲状腺体积增大，其内有大小不一、数目不等的实性、囊性或囊实性结节。气管受到病变严重的一侧腺叶压迫管腔变窄并向对侧移位。甲状腺功能在正常范围。术中快速病理学检查及术后常规病理学检查确诊为结甲肿。

1.2手术方法均在气管插管全身麻醉下施术。

1.2.1显露甲状腺(1)分离皮瓣：患者仰卧，肩部垫高，头向后仰，常规消毒、铺巾。取胸骨切迹上2横指横弧形切口，两端达胸锁乳突肌前缘。依次切开皮肤、皮下和颈阔肌。用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨上窝。将皮瓣向四周牵开。(2)切断颈前肌群：电刀沿两侧胸锁乳突肌前缘切开，并在胸锁乳突肌与颈前肌群间作钝性分离。距胸锁关节上2、3 cm分别缝扎两侧的颈前浅静脉。向两侧牵开胸锁乳突肌，缝扎线间横行切断颈前肌群直至甲状腺固有被膜。(3)游离出甲状腺：在颈前肌群深面作钝性分离，上至甲状软骨，下至锁骨上缘。上下牵开颈前肌群，整个甲状腺便显露在手术野内。在甲状腺内、外被膜间钝性游离出双侧甲状腺腺叶。

1.2.2切除病变严重侧腺叶(1)切断峽部：在甲状腺峽部上缘将椎体叶基底部横断结扎。用弯钳由峽部上缘紧贴气管前壁从峽部下缘穿出，电刀切断峽部，两断端从气管上稍加游离后予以缝扎，显露出气管前壁。(2)显露甲状软骨下角：将甲状腺悬韧带切断、结扎并向下牵引，显露甲状腺上极。紧贴甲状腺结扎、钳夹、切断甲状腺上动静脉。向前内侧翻转甲状腺叶，将甲状腺中静脉结扎、切断。用示指向后推开甲状腺外被膜，即可显露出气管食管沟和甲状软骨下角。(3)显露喉返神经(RLN)：在甲状软骨下角前下方约5 mm显露RLN入喉处并由此向下在气管食管沟外侧分离出RLN主干，直至甲状腺下血管处。直视下避开RLN，结扎、切断甲状腺下血管。将整个腺叶从气管上切除下来。

1.2.3对侧腺叶部分切除沿腺叶气管水平处周围置一排小弯钳。先用手术刀沿小弯钳内侧切开甲状腺内被膜和少许腺组织，再用电刀楔形切除甲状腺组织的50%左右，缝闭腺体残面。将切除的标本送快速病理学检查，结果为良性病变后，放置“Y”引流管，缝闭切口诸层。

1.3术后处理术后第3天更换敷贴，第5天拆除切口缝线。常规病理检查结果证实为结甲肿后出院。1个月后复查根据甲功检查结果决定是否需服用甲状腺制剂及服用剂量。

2结果

本组手术时间90～120 min，术中出血量70～100 mL。术后第2、4天各有1例患者声音嘶哑，经理疗及对症处理，1个月内逐渐恢复正常，纤维喉镜检查双侧声带活动正常。本组未发生创面出血、饮水呛咳、口周麻木、手足抽搐和永久性喉返神经损伤等并发症。随访3～6个月，复查颈部彩超及CT，均显示气管居中、受压解除；除10例患者需服用优甲乐25～50 μg/d外，其余患者均未服用优甲乐。检测甲状腺功能均在正常范围。

3讨论

3.1结甲肿的诊断结甲肿主要表现为甲状腺不同程度的肿大和肿大腺体内的一侧或两侧有多个(或单个)结节。当肿大的腺体和结节压迫气管时，可出现气管移位和狭窄影响呼吸。彩超扫查可提示结节的数目、大小、部位、性状及弹性评分，获得甲状腺结节的患病率为20%～76%[2]。CT、MRI对于鉴别甲状腺结节的性质不优于彩超，但可显示气管受压的程度。术中快速冰冻病理检查及术后常规病理学检查准确率高，可为医生选择手术方式和范围提供可靠的依据。

3.2结甲肿的治疗目前众多学者建议应给早期治疗，因为：(1)可继发甲亢(占甲亢的10%～30%)，且恶变率可达17.6%[3-4]。(2)药物治疗效果不佳[5]。(3)常并存微小乳头状癌[6]。(4)肿大的腺体和结节可压迫周围器官和组织。目前临床采用的治疗措施有：(1)超声引导下微波消融术[7]。(2) 腔镜下甲状腺切除手术[8]。(3)传统开放手术。由于微波消融术和腔镜下甲状腺切除手术需要特殊的医疗设备、较高的腔镜操作水平及适应证的局限性。传统开放腺叶次全切除术仍是目前治疗结甲肿的主要术式[9]。

3.2改良甲状腺次全切除术的要点及优势(1)由于在两侧乳突肌间切断并游离、牵开颈前肌群，故充分显露了整个巨大的甲状腺，利于手术操作。(2)首先将峽部切断显露气管前壁，不仅增加了腺叶的活动度、基本阻断了两侧腺叶相互间的血供便于手术操作和减少出血，而且以食管前壁为参照进行手术，有利于保护气管食管沟和甲状软骨下角处的喉返神经(RLN)。(3)在腺叶切除过程中显露RLN入喉处和主干，可避免RLN损伤。(4)病变严重侧腺叶全切、对侧腺叶不阻断腺体血供行部分切除，既可达到双侧腺叶次全切的效果，又避免了双侧RLN损伤、甲状旁腺误切。还保留了残留腺体的血供，有利于术后甲状腺功能的恢复。

4参考文献

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：239.

[2]孙宁，刘一飞，田大宇.目前国内甲状腺结节的诊断要点综述[J].医药论坛杂志，2014，35(2)：139.

[3]黄宇腾，夏利刚，潘凯．14例结节性甲状腺肿并甲亢的外科诊治体会[J]．广东医学，1999,20(7):37-38.

[4]徐立华.手术治疗甲状腺多发结节76例临床分析[J].中国现代医生，2011，40(5)：145-146.

[5]张士彬.手术治疗甲状腺多发结节临床观察[J]. 医药论坛杂志，2014，35(1)：83.

[6]李科，李莉.甲状腺微小乳头状癌的临床诊断[J].河南外科学杂志，2013，19(6)：33.

[7]徐书杭，刘丹，刘超.甲状腺结节的射频消融治疗[J].国际内分泌代谢杂志，2013,33(4)：243-244.

[8]柏斗胜，谈景旺，蒋国庆，等.完全腔镜下甲状腺切除26例疗效分析[J].实用临床医药杂志，2011，15(11)：63-64.

[9]唐宗富，赖万强，朱高勇，等.腔镜结节性甲状腺肿手术临床应用体会[J].河南外科学杂志，2014，20(1)：37-39.

(收稿2015-12-06)

【中图分类号】R736.1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0012-02