高龄患者髋关节置换后假体脱位原因分析及前瞻性护理对策

金佳 姜习凤 宋宏晖

(苏州大学附属第二医院骨关节科，江苏 苏州 215000)



高龄患者髋关节置换后假体脱位原因分析及前瞻性护理对策

金佳 姜习凤 宋宏晖

(苏州大学附属第二医院骨关节科，江苏 苏州 215000)

目的 探讨高龄患者髋关节置换术后假体脱位的原因，提出前瞻性护理对策。方法通过分析脱位的原因，对136例高龄患者髋关节置换术后的患者提出前瞻性护理对策，予以术前干预、 术后预防和康复训练指导。结果所有患者在院期间均未出现脱位症状。结论对高龄患者髋关节置换后进行前瞻性护理对策， 可减少髋关节脱位的发生。

高龄； 人工髋关节置换术； 假体脱位； 前瞻性护理对策

Advanced age； Artificial hip joint replacement; Prosthesis dislocation; Prospective nursing strategy

人工髋关节置换术(Artificial hip joint replacement，THR)是治疗类风湿关节炎股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折等疾病的重要方法。THR作为近代骨科领域里最为成功的手术之一[1]，其具有缓解疼痛、改善关节功能、恢复关节的稳定和肢体的功能等优点，但同时也存在并发症；术后脱位即为其严重而常见并发症之一，据文献[2]报道髋关节置换术后的脱位发生率为2%～3%。本文通过分析其术后脱位的高危因素，对我院2013年6月-2014年12月136例行THR的高龄患者采取了前瞻性护理干预措施，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年6月—2014年12月来我院骨科进行单侧髋关节置换术的患者126例，其中男51例， 女75例 ； 年龄 75～98 岁 ，平均(78±4) 岁 ； 股骨头坏死29例， 股骨颈骨折97例； 行左侧关节置换 65例 ， 右侧关节置换61例 ；合并高血压、糖尿病79例 ；合并帕金森25例；合并阿尔茨海默病11例；麻醉方式有腰硬联合麻醉95例，全身麻醉41例 ；手术入口均采用后外侧入路；所有患者在院期间均未发生脱位。

1.2 方法

1.2.1 脱位诊断 患者出现肢体短缩时应高度怀疑髋关节脱位，但由于患者年龄较高或意识不清以致疼痛感并不明显，通过髋部的正侧位片明确诊断及脱位的方向。

1.2.2 脱位的原因分析

1.2.2.1 高危人群 (1)高龄患者：年龄一直被认为与脱位有关，高龄患者由于软组织张力低、合并症多、术后依从性差等， 因此术后髋关节脱位风险更大[3]。(2)术前有髋关节手术史、股骨头坏死、关节炎的患者：由于活动量的减少或因长时间卧床，导致髋关节周围肌群变薄、肌肉萎缩等都会引起髋关节周围软组织张力过低，较骨折患者更容易导致脱位[4]。(3)合并神经系统疾病的患者：肌肉神经控制力大大下降，易导致脱位；而高龄患者手术后易发生谵妄、烦躁等精神症状，导致体位控制不当，脱位的可能性增加。高龄、肥胖、术前有髋关节手术史和合并神经系统疾病等患者应作为高危人群管理[5]。

1.2.2.2 高危时段 (1)麻醉后搬运：麻醉会导致肌肉松弛，肢体控制力下降，此时脱位的发生率会大大增高。(2)首次下床：患者对下床方法的掌握不足，使用助行工具不够熟练，体位控制不严，此时脱位的机率也会大大上升。

1.2.2.3 手术因素 (1)手术入路：前外侧入路易引起前脱位。后外侧入路易引起后脱位。Ritter MA等[6]比较了两者对术后脱位的影响，认为后外侧入路脱位发生率较高。其主要原因在于前外侧入路保护了后方的关节囊结构，而后外侧入路将部分臀中肌及股骨外旋肌群切断，破坏了后方关节囊结构，致使术后肌肉萎缩，肌张力小，容易发生脱位。(2)髋关节假体大小：不同直径股骨头假体的稳定性实验表明：股骨头直径的大小与稳定性有一定的关系。另外多余的组织或异物残留等因素也会导致髋关节脱位。(3)髋臼假体的位置：术中髋臼假体应置于安全区内，术后假体位置安放不良，也会导致髋关节脱位。

1.3 结果 所有患者予前瞻性护理后，在院期间均未发生脱位。

2 护理

2.1 前瞻性护理小组的成立和培训 建立以康复护士、责任护士为主的前瞻性护理小组，手术医生、康复医生为顾问。小组成员均进行系统地髋关节置换术后相关康复知识及防脱位的相关事项培训和考核。

2.2 术前干预

2.2.1 制订个性化康复方案 根据手术方式、患者自身因素、损伤部位及假体类型等因素制订出个性化康复方案,有效地康复锻炼能加快患者的康复，有效地预防并发症的发生。制订功能锻炼计划时需要考虑关节锻炼角度、幅度及时间。

2.2.2 术前指导下床方法 术前即指导患者正确使用助行器，同时结合影像、图片等资料，指导其掌握正确的下床方法，屈髋<90°，行走时双下肢与肩同宽。

2.2.3 术前肌力训练 术前即指导患者股四头肌的收缩运动及相关的锻炼方法，以锻炼肌力促进术后的康复运动及肢体的有效控制力，同时练习及适应两腿间安置梯形枕。

2.3 高危患者的预防 (1)对于烦躁、老年性谵妄发作期的患者，使用防外旋皮肤牵引装置(已获得国家专利)，将下肢固定部和足部固定部设置成一体，并在足部固定部的底部基板上设置连接孔，连接牵引部，既保持了患者下肢中立位，又给予了患者一定的牵引力，能防止过度活动，促进愈合，防止出现外旋畸形等后遗症。(2)高龄患者往往记忆力减退，自理能力下降，同时应告知其相应的监护人正确的功能锻炼方法及一些不利康复的行为，如坐矮凳、翘“ 二郎腿”、在床上屈膝等。(3)系统地康复训练，加强肌力。术后24h内，患肢中立外展位，两腿之间放置梯形枕，防止髋关节内收内旋，在膝上10 cm垫一小枕，保持膝关节屈曲10°～15°，但应避免腘窝处受压，防止深静脉血栓的发生。术后48 h，拔除引流管后，指导患者下床站立行走，患肢有部分负重，并可进行坐位练习屈髋<90°。术后1周，进行直腿抬高练习，抬高达30°即可，3～4组/d，每组10～20次，如患者肌力不够可先进行侧方抬腿训练。术后2周后， 根据患者的情况患肢逐渐过渡到完全负重，时间因人而异， 一般要在行走稳定且无行走痛之后；同时可适当进行体育运动，如散步、跳舞、 骑自行车等，但应避免剧烈运动和重体力劳动。

2.4 高危时段的干预 (1)术后正确地搬运，指导并协助术后的搬动非常重要，搬运时采取三人搬运法，1人托患者的头及胸背部，1人托患者的腰部及臀部，另1人托患者的腿部，3人同时托起患者，另要注意在患者两腿之间安置梯形枕，保持患肢外展中立位。(2)正确地翻身，麻醉消退后，协助患者翻身。采用健侧翻身，健髋稍曲，患髋伸直，两腿之间置软枕，以防脱位。(3)正确下床活动，病情允许的情况下尽早下床活动，能有效减少高龄患者的并发症，同时下床过程中注意观察患者的反应，及时纠正不良的习惯及姿势。(4)出院前应预先告知其家属选择正确的交通工具。

3 小结

人工关节技术不断发展，假体设计不断更新完善，患者依从性差和护理不当已成为目前THR术后脱位的主要原因。本组患者在院期间未发生髋关节脱位，说明对THR术后高危患者实施前瞻性护理对策，能有效降低脱位发生率，同时由于手术医师及康复医师参与康复计划的制订，使康复计划更具有科学性和可行性，而且可促进髋关节功能的恢复。

[1] Mandereau C，Brzakala V,Matsoukis J．Functional recovery.complications and CT positioning of total hip replacement performed through an anterolateral mini-incision;review of a continuous series of 103 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(1):8-16.

[2] Sanchez-Sotelo J，Haid kewych GJ,Boberg CJ.Hospital cost of dislocation after primary total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88：290-294.

[3] 李永奖,张力成,杨国敬.全髋翻修术后假体脱位的预防[J].中国骨伤,2008, 21(3):173.

[4] 程鹏，何军薇.老年人髋关节置换术后并发症及对策[J].实用医学杂志,2010,26(22):4154-4156.

[5] 袁小娟．高危人群全髋关节置换术后预防脱位护理及分析[J].护士进修杂志，2009，24(14)：1273-1274.

[6] Ritter MA，Hany LD，Keafing ME，et al．A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip[J]．Clin Orthop Relat Res,2001：95-99.

金佳(1981-)，女，江苏苏州，本科，主管护师，护士长，研究方向：骨关节科护理

R473.6，R687.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.021

2015-08-27)