造血干细胞移植后发生产NDM-1肠杆菌科细菌感染1例的传播控制与护理



造血干细胞移植后发生产NDM-1肠杆菌科细菌感染1例的传播控制与护理

庞卫林，金爱云，蔡芳辉

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：造血干细胞；移植；产NDM-1肠杆菌科细菌；控制

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.037

新德里金属β-内酰胺酶-I(New Delhimetallo-beta-lactamase-1,NDM-1)是一种新近发现的金属β-内酰胺酶，产NDM-1肠杆菌科细菌对包括碳青霉烯类的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感[1]，且感染者病死率较高，给临床医疗及感染防控造成了严重威胁。Yong等[2]最早于2008年1月在1例印度裔瑞典尿路感染患者中发现产NDM-1肠杆菌科细菌，之后几年，经“医疗旅行”、人口流动，英国、美国、加拿大、法国、日本、中国台湾等地相继报道了出现产NDM-1型“超级细菌”，引起了全球的密切关注。2012年重庆首次发现1株同时产IMP-26和NDM-1的阴沟肠杆菌[3]。本院移植中心2014年7月首次发现1例产NDM-1肠杆菌科细菌感染患者，经替加环素治疗，患者连续3次血培养结果阴性，未造成其他患者感染。现将传播控制与护理报告如下。

1病例简介

患者，女，45岁，诊断“浆细胞白血病，末次化疗后1月余”，于2014年7月14日为行造血干细胞移植收治入院。经超大剂量化疗后，行非亲缘异基因造血干细胞移植术。移植后第6天开始，处于骨髓抑制期，WBC(0.01～0.10)×109/L，患者呈现不规则热，体温高达40.6℃，C-反应蛋白和降钙素原呈进行性增高。医嘱先后给予青霉素类、三代头孢类、抗真菌类、碳青霉烯类等药物抗感染治疗，激素退热处理，效果不佳，高热持续10 d。高热期间共抽取5次血培养，其中4次抽取单管(需氧)血培养，其培养结果均为阴性，第5次抽取双管(需氧和厌氧菌)血培养，培养结果发现产NDM-1肠杆菌科细菌大肠埃希菌，对氟喹诺酮类、β-内酰胺类(包括碳青霉烯类)和氨基糖苷类等多种抗菌药耐药，仅对替加环素敏感。医嘱予改替加环素抗感染治疗，替加环素治疗后第2天患者体温降低至37.5℃，之后体温及C-反应蛋白和降钙素原也逐渐恢复正常，移植后第23天，患者白细胞计数恢复正常，转血液科病房继续治疗。患者在血液科病房连续3次抽取双管血培养，每次间隔时间为7 d，其培养结果均为阴性，但鼻腔和口咽拭子培养可检测到大肠埃希菌，提示腔道定植。患者住院期间未造成此细菌扩散。

2传播控制与护理

2.1患者病室环境管理

2.1.1百级无菌层流单间病室消毒按照卫生和计划生育委员会下发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》进行病毒消毒。责任护士做好隔离标识，在患者所处的病房门上挂“蓝色”接触隔离标识。配备专人专用医疗用具，每次使用后用1∶2 000洗必泰药液擦拭消毒。对患者经常接触的物体和设备，每天1次用1∶2 000洗必泰药液擦拭消毒。

2.1.2无菌层流室终末消毒患者转出无菌层流室后，患者使用过的棉被、枕芯、床垫放于双层防渗漏黄色垃圾袋中并密封，贴上“特殊感染”的标签，由专职人员收回，送医疗垃圾暂存处，然后焚烧处理。由于环境中不同区域污染的程度不一样，范丽娟等[4]研究表明采取床单元区域消毒法可使环境消毒更为彻底有效。将患者床单元分为A、B、C、D 4个区域，A区为病房内天花板至四面墙，B区为床及床上餐桌至床旁桌、椅，C区为患者经常接触的各种诊疗用具及物品(如血压计、听诊器、手电筒、皮尺、电子体重器、呼叫铃等)，D区为病房内地面，分区域擦拭，一个区域用一块小毛巾擦拭，避免病床的细菌随着消毒小毛巾转移到诊疗用品上。擦拭时先用75%乙醇作清洁擦拭，去除表面的积灰污渍，然后用1∶50施康消毒液擦拭两遍，最后用单管紫外线灯照射24 h。经上述终末消毒处理后，空气培养及物体表面拭子培养均未发现产NDM-1肠杆菌科细菌残留。

2.1.3血液科病房管理由于条件限制，将患者安置于双人间，本例患者单独置于百级洁净层流罩内，在标准预防的基础上，做好接触隔离措施。患者洗漱和大小便在床边完成，注意保护其隐私。床边配备专用洗脸盆及可移动坐便椅，每次使用时脸盆和坐便椅上均套上双层黄色垃圾袋，使用后鹅颈法打结，并贴上特殊感染标签，送污物处集中处理。本例患者住院期间，未造成此细菌扩散。

2.2患者外出检查管理朱亚丽等[5]研究表明，制定多重耐药菌感染患者外出检查管理制度和流程，加强人员培训，做好转运前的评估，合理准备消毒隔离用物，在转运途中、检查时和检查后采取正确有效的消毒隔离措施，可有效预防和控制多重耐药菌在医院更大范围内的扩散与传播。本例患者外出检查时有医护人员陪同，并提前电话通知接收方，说明对该患者采用接触隔离预防措施；至检查科室，检查人员将备好的清洁床单平铺于检查台上，再将患者移至检查台上，接触患者及其床单位前均使用快速手消毒液消毒双手并戴上手套；检查结束后，将床单污染面朝内卷起放入双层黄色医疗废物袋内密封，并贴上“特殊感染”标签，对患者检查时接触过的仪器设备(如B超、X光机、心电图等)及可能污染的物体表面用1∶100施康擦拭消毒，再用清水擦拭一遍。医护人员脱手套后按照七步洗手法洗手。

2.3患者接触物品管理患者的病员服固定专用，更换后的病员服单独存放于双层防渗漏黄色垃圾袋中并密封，贴上“特殊感染”的标签后，送被服清洗处进行特殊处理，送回后单独打包经高压蒸汽灭菌消毒后方可使用。告知患者其生活物品如毛巾、内裤等必须专人专用，用后物品从专用通道取出，由家属带回，戴上专用手套先进行清洁，毛巾、内裤等由沸水煮沸30 min后晾干，再单独打包经高压蒸汽灭菌消毒后方可使用。患者产生的医疗垃圾、生活垃圾及排泄物均按传染性医疗废物处理。在患者病房门口放置专用锐器盒，妥善固定，并贴上“特殊感染”的标签。其余所产生的医疗废物一律单独存放于双层防渗漏黄色垃圾袋中并密封，贴上“特殊感染”的标签后，由专职人员收回，送医疗垃圾暂存处。

2.4患者饮食管理造血干细胞移植患者饮食上要求“双蒸”食物。将患者家属煮熟的食物经专用的传递通道传至无菌层流室，食物置于密闭饭盒内，碗筷放于两层塑料袋中，护理人员接触患者碗筷时戴手套，并用1∶2 000洗必泰药液擦拭消毒碗筷表面，然后用专用微波炉高火5 min消毒食物。专用微波炉使用后用1∶100施康擦拭消毒，碗筷用后放于微波炉高火15 min消毒，或由沸水煮沸30 min后方可再次使用。

2.5患者病情管理

2.5.1基础护理除做好高热常规护理外，患者因感染产NDM-1肠杆菌科细菌，反复出现高热伴寒战明显，极易出现紧张、焦虑、担心、恐惧的心理反应，护理时做好心理疏导。使用冰毯物理降温时观察患者的面色和生命体征，如有变化及时停用；定时翻身，避免低温下皮肤受压，局部循环不良，产生压疮。本例患者无压疮发生。

2.5.2用药护理替加环素是四环素类衍生物,属于超广谱抗菌药物。在输注本品前后用等渗盐水或5%葡萄糖注射液冲洗输液管道。输注过程中严密观察有无恶心呕吐、腹泻等不良反应发生[6]。本例患者遵医嘱予替加环素50 mg，溶解后注入100 ml等渗盐水或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速为25～50 gtt/min，间隔12 h使用1次。本例患者使用期间未出现不良反应。

2.5.3口腔护理本例患者由于免疫功能低下，大肠埃希菌腔道定植，并发重症感染，出现IV度口腔黏膜炎，表现为全口腔黏膜糜烂，张口困难。密切观察口腔黏膜、溃疡白斑及舌苔情况，做好记录。口腔护理时，先用1%利多卡因稀释液漱口，再用蘸有口泰漱口水的长棉签清洗溃疡创面。浅表溃疡，用2%碘甘油涂抹或用溃疡贴膜软化溃疡面，然后用消毒后的剪刀减去溃疡表皮；深度溃疡，用康复新液喷洒溃疡面以促进组织愈合。护士处理创口时，穿隔离衣、戴手套，涂抹药物时1个部位使用1根棉签，以免其他部位感染。指导患者接触创口时也需戴手套，避免用手直接随意抓挠伤口或触摸其他部位，以免造成此细菌扩散。

2.6医护人员个人防护进无菌层流室前医护人员按照七步洗手法洗手，戴口罩、帽子，更换消毒拖鞋、衣裤，接触患者时穿无菌隔离衣、戴手套，离开患者时脱手套及隔离衣，脱手套后洗手消毒。程飞等[7]研究表明医用橡胶手套具有渗漏性，医护人员戴医用橡胶手套操作时，随着诊疗操作时间的延长和操作种类的不同，渗漏的菌尘致使医护人员双手污染，如果不及时进行手卫生，脱手套后双手将成为医院感染的隐患。因此，医护人员在接触患者时需戴双层手套(PVC薄膜手套+橡胶手套)，戴手套前及脱手套后及时做好手卫生。流动水洗手后手部干燥是决定接触相关交叉污染水平的关键因素，干手措施的选择不当会造成手的二次污染。Huang等[8]进行了系统综述，比较了不同干手措施的效果，发现擦手纸干手快，对细菌清除有效，环境污染少等优点。本院采用擦手纸干手，方便、有效。

2.7健康宣教何禄林等[9]研究表明，91.0%住院患者家属都意识到手卫生对健康的重要性，但对接触患者及其物品前后，洗手可以保护自己和患者不被感染等认知率较低(18.6%～45.2%)，在实际执行中14.8%～30.5%患者家属认为简单接触不需要洗手。护理人员加强对产NDM-1肠杆菌科细菌感染患者家属手卫生知识的宣教，指导患者家属在准备食物时需先洗手，接触患者时需戴手套，脱手套后再次洗手消毒。

3小结

医院与医护人员应高度重视产NDM-1肠杆菌科细菌感染的预防与控制传播工作，做好患者病室环境、接触物品的消毒隔离处理，正确使用敏感抗生素和感染创口处理，加强饮食管理和健康教育，同时医护人员加强个人防护，做好患者外出检查时的管理，控制感染传播。

参考文献：

[1] 肖永红.产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染抗菌治疗[J].中国新药杂志,2011,20(3):219-223.

[2] Yong D,Toleman MA,Giske CG,et al.Characterization of a new metallo-β-lactamase gene,blaNDM-1,and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(12):5046-5054.

[3] Dai W,Sun S,Yang P,et al.Characterization of carbapenemases,extended spectrum β-lactamases and molecular epidemiology of-carbapenem-non-susceptible Enterobacter cloacae in a Chinese hospital in Chongging[J].Infect Genet Evol,2013(14):1-7.

[4] 范丽娟,张曼,李超丹,等.床单元消毒法预防医院感染的效果评价[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):242-244.

[5] 朱亚丽,孙岚,黄蔚萍,等.多重耐药菌感染患者外出检查的管理[J].护理实践与研究,2014,11(9):98-99.

[6] 高苏,李正,仇惠英,等.替加环素治疗血液病粒细胞缺乏患者感染疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(4):860-862.

[7] 程飞,韩传平,沈传侠,等.医用橡胶手套渗漏与洗手依从性的研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6):1549-1551.

[8] Huang C,Ma W,Stack S.The hygienic efficacy of different hand-drying methods:a review of the evidence[J].Mayo Clin Proc,2012,87(8):791-798.

[9] 何禄林,熊祖军.患者家属手卫生认知和现状调查分析[J].护理学杂志,2014,29(5):12-13.

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0298-03

收稿日期：2015-10-27

作者简介：庞卫林(1983-)，女，本科，主管护师.