基层医院对膝关节脱位患者进行系统急诊处理的体会

唐建军 黄晓蓉 董国良 吴逢斌 余 洋 刘运忠

（新都区中医医院骨伤二科 四川 成都 610500）

在基层医院中，膝关节脱位是骨科较常见的急重症之一。膝关节是人体四肢中最牢靠的大关节。若未受到高能量的损伤，膝关节很难发生脱位。膝关节脱位患者的病情较重，常可合并膝关节韧带损伤及血管、神经损伤。骨科医生若未能对此病患者进行及时妥善的治疗易使其发生严重的膝关节功能障碍，甚至可使其发生残疾。近年来，我院对10例膝关节脱位患者进行系统的急诊处理，取得了理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中的10例患者均为2011年4月至2016年1月我院收治的膝关节脱位患者。在这些患者中，有男性9例、女性1例、开放性膝关节脱位患者4例、闭合性膝关节脱位6例、合并有血管危象的患者3例、合并有腓总神经损伤的患者1例。

1.2 方法

1.2.1 进行手术治疗的方法 对本组中的开放性膝关节脱位患者进行急诊切开复位手术治疗，治疗方法是：对患者的患侧膝关节进行彻底的清创处理，然后对膝关节内的情况进行探查。在本组4例开放性膝关节脱位患者中，有3例患者合并有前后交叉韧带断裂及内侧副韧带断裂，有1例患者合并有前后交叉韧带及内外侧副韧带断裂。这4例患者均合并有半月板撕裂，其中有2例患者发生前交叉韧带或后交叉韧带胫骨、股骨附着点撕脱性骨折，有2例患者发生后前叉韧带、后交叉韧带实质部断裂。在对前后交叉韧带胫骨或股骨附着点撕脱性骨折患者进行治疗时应尽可能使发生撕脱的骨折块获得解剖复位，然后用直径为1.5mm的克氏针钻孔制备隧道，用2号的爱惜邦缝线进行穿骨缝合固定。在对前后交叉韧带实质部断裂患者进行治疗时应仔细清理其韧带残端，然后尽可能地修复其韧带的鞘膜。在对内外侧副韧带附着点撕脱性骨折患者进行治疗时，可使用2号的爱惜邦缝线进行穿骨缝合固定，并对发生断裂的韧带实质部直接进行缝合修复处理。在对发生半月板撕裂（均非半月板桶柄样撕裂）的患者进行治疗时，可使用篮钳对其施行半月板部分切除成形术或次全切除术。在对本组患者进行急诊手术的过程中，有3例患者发生血管危象，在术后其血管危象解除。我们认为，这3例患者均因局部血管受到牵拉或发生卡压而导致血管危象，而不是发生血管断裂或栓塞，因此其血管危象易被解除。对本组中1例合并腓总神经断裂的患者进行一期神经吻合修复治疗。在处理合并症后，对本组患者进行外固定手术治疗，手术方法是：在其膝关节的远端与近端（胫骨中上段、股骨中下段）钻孔，分别拧入2枚固定钢针，用单臂外固定支架将其膝关节固定在0°位。在完成手术操作后对本组患者进行术区冲洗、留置引流管及缝合切口等常规处理。

1.2.2 进行保守治疗的方法 对本组中6例闭合性膝关节脱位患者进行腰麻及手法复位，在C臂X光机透视下证实其膝关节复位后用长腿石膏托对其患肢进行外固定。

1.2.3 进行术后处理的方法 在术后患者的麻醉效果消失后开始指导其进行患肢的踝泵训练、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、腘绳肌训练及患侧髋关节的功能训练，每天锻炼3次。在术后密切观察患者患肢肢端的血运、感觉、运动功能及发生局部肿胀的情况。每天对患者进行2次中药熏蒸治疗。对于接受外固定手术治疗的患者，应在术后注意观察其外固定支架的固定钢针有无松动，若发现其钢针松动应及时进行调整。对于进行手法复位与石膏托外固定治疗的患者，需根据其发生患肢肿胀的情况及时调整或更换其石膏托。在术后3-4周去除本组患者的外固定支架及石膏托，使用可调式支具对其患侧膝关节进行3-4月的外固定，并指导其循序渐进地进行膝关节功能训练。对本组患者进行5至48个月的术后随访，平均随访的时间为23.8个月。在本组中有5例患者在我院接受紧急处理后，转入上级医院接受了进一步的手术治疗；其余5例患者均在我科接受治疗及康复训练，没有转院进行进一步的手术治疗。对于本组中转入上级医院的患者，在其接受手术治疗后的12个月内定期对其进行膝关节稳定性及活动度的复查，并在其术后的第6个月、第12个月评估其膝关节的Lysholm评分。对于在我科接受治疗及康复训练的5例患者，在其去除石膏托、改用可调式支具固定患肢后的12个月内定期对其进行膝关节稳定性及活动度的复查，并在其改用可调式支具固定患肢后的第6个月、第12个月评估其膝关节的Lysholm评分。

2 结果

在本组中转入其他医院接受治疗的5例患者中，有1例合并有腓总神经损伤的患者其膝关节发生前后向1+度松弛且出现轻度的跛行步态，其余4例患者的膝关节均未发生明显的松弛，而且步态正常。在术后的第6个月、第12个月，这5例患者膝关节的平均活动度分别为90°—0°—0°与105°—0°—0°，其膝关节的平均Lymsholm评分分别为（85±5）分与（90±6）分。在我科接受治疗及康复训练的5例患者中，有1例患者的膝关节略松弛并出现明显的跛行步态；其余4例患者的膝关节发生前后向1-2度松弛，其步态基本正常。在术后的第6个月、第12个月，这5例患者膝关节的平均活动度分别为80°—0°—0°与90°—0°—0°，其膝关节的平均Lymsholm评分分别为（60±7）分与（80±6）分。

3 讨论

膝关节脱位是基层骨科医生经常遇到的急症之一。此病患者常合并有血管及神经损伤。Klineberg等人[1]研究发现，膝关节脱位合并多韧带损伤患者发生血管损伤的几率约为30%以上。Insall等人[2]认为，与在发生血管损伤后6-8h内接受治疗的膝关节脱位患者相比，在发生血管损伤8h后接受治疗的这类患者，其截肢率可显著增高（从13%增加至86%）。Rios等人[3]研究发现，膝关节脱位合并多韧带损伤的患者发生神经损伤的几率约为25%。临床实践证实，对膝关节脱位患者进行及时正确的急诊处理可为对其进行后期的康复治疗奠定良好的基础。

对膝关节脱位患者进行治疗的原则是先救命（治疗紧急的并发症），再保全其患肢，最后恢复其患关节的功能。在对此病患者进行急诊处理时要及早恢复其膝关节骨性结构的对合情况，解除因脱位造成的血管及神经受压，但应避免因强行对其受损韧带进行一期修复治疗而扩大其手术切口、加重其受到的损伤。根据“损伤控制”的理论，在对发生严重创伤的患者进行早期手术治疗时要简化操作流程，避免因对其施行过于复杂或范围过大的手术而加重其损伤[4]。陈志伟等[5]认为，在膝关节脱位患者受伤后的3-4周其膝关节的炎症基本消退，此时对其进行韧带重建治疗可保护其患关节的血液循环及活动功能，防止其发生术后功能障碍，促进其受损关节囊的愈合，为对其进行关节镜手术治疗创造必要的条件。在对膝关节脱位患者进行急诊处理时应将其复位后的膝关节固定于0°位，以防止其因膝后方肌肉挛缩而导致膝关节伸直障碍，影响日后行走及站立的功能。受到个人体质等因素的影响，部分膝关节脱位患者不能进行二期韧带修复重建治疗。此病患者即使未接受韧带修复重建治疗，也可因受伤膝关节周围的组织发生瘢痕愈合及粘连而使患膝的稳定性得到改善。对此类患者进行功能康复训练可使其膝关节的活动度恢复到100°—0°—0°，从而可使其日常工作及生活不受到明显的影响。

总之，对膝关节脱位患者进行系统的急诊治疗可有效地保护其膝关节的功能，取得理想的临床疗效。

[1] Klineberg EO,Crites BM,Flinn WR,et al.The role of arterio graphy in assessing popliteal artery injury in knee dis location.J Trauma,2004,56(4):786-790.

[2] Insall JN,Scott WN.Surgery of the knee.3版.北京:人民卫生出版社，2006:850-862.

[3] Rios A,Villa A,Fahandezh H,et al.Results after treatment of traumatic knee dislocation:A report of 26 cases.J Tr auma,2003,55(3):489-494.

[4] 龚伟华，朱振安，孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学骨科学分册,2004,25(4):221.

[5] 陈志伟，刘春磊，杨乐忠，等.分期治疗外伤性膝关节脱位合并多韧带损伤的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(2):225-228.