血液透析患者抗高血压药物使用情况及用药护理

陈双双 洪顺福 范汝艳 常立阳 周建芳

(浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007)

血液透析患者抗高血压药物使用情况及用药护理

陈双双 洪顺福 范汝艳 常立阳 周建芳

(浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007)

目的 分析血液透析对抗高血压药物清除的影响情况，采取相应的用药护理措施，为提高透析患者血压控制效果提供依据。方法 通过医院信息系统(HIS)查找2015年1-3月期间我院血液透析患者使用抗高血压药的处方，整理出抗高血压药物，查阅这些药物的说明书并通过文献检索，明确血液透析对这些药物清除的影响情况，并提出相应的用药护理措施。结果 我院血液透析患者所使用的抗高血压药物以CCB、ACEI和ARB三类最居多，分别占30%、25%和21%，大部分药物不能通过血液透析清除，雷米普利、依那普利、培哚普利以及阿替洛尔等药物会被血液透析清除。结论 大部分抗高血压药物不能被血液透析清除，护理人员应该实施正确的用药护理，促进对血压的控制，提高血透患者的生存率和生活质量。

血液透析； 抗高血压药； 用药护理

Hemodialysis; Anti hypertensive drugs; Medication care

调查[1]发现高达90%的维持性血液透析患者有高血压，长期的高血压会引起心血管疾病，增加患者的死亡率。临床上约10%的患者可以通过改变生活习惯达到目标血压，但是血液透析患者高血压病因复杂，绝大部分的患者都需要通过服用药物来控制血压，仅有20%～30%的用药患者的血压得到了良好控制[2-3]，因此对血液透析患者的血压进行更好的管理就显得尤为重要。笔者通过对此问题进行分析，并采取相应的用药护理措施，旨在为提高血透患者的血压控制效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1-3月在我院接受维持性血液透析患者180例。其中，男98例，女82例，平均(60.2±9.7)岁；动静脉内瘘患者159例，长期深静脉置管患者 21例。原发病：慢性肾小球肾炎104例，糖尿病肾病50例，多囊肾8例，高血压肾病7例，肾病综合征3例，梗阻性肾病2例，痛风肾5例，系统性红斑狼疮1例。纳入标准：(1)透析时间≥3个月。(2)符合WHO/ISH高血压诊断标准[4]：未服用抗高血压药物收缩压≥18.7 kPa(140 mmHg)和(或)舒张压≥12.0 kPa(90 mmHg)，或以往患高血压的患者经服用药物血压控制正常均诊断为高血压。

1.2 方法 收集患者一般资料，通过医院HIS系统，调出符合条件的患者的处方，统计各种抗高血压药物的数量及品规。查阅药物说明书并检索文献，明确血液透析对这些药物清除的影响情况。

2 结果

2.1 血压控制情况 降压目标遵循K/DOQI推荐：BP≤17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)。统计发现180例患者中有35例透析前血压<17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)，未服用抗高血压药物；而145例服用抗高血压药物患者中，33例血压控制达标。

2.2 抗高血压药物使用情况统计后发现所选处方中钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers，CCB)所占比例最大，达30%；血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)占25%；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)占21%，这和国内外调查结果类似[5-7]。此外β-受体拮抗剂(β-Bs)、α-受体拮抗剂(α-Bs)、利尿剂以及中枢降压药可乐定都有使用，分别占9%、6%、5%和4%。

2.3 常用抗高血压药物受血液透析清除的情况 根据药品说明书和文献资料，整理出血液透析对我院血透患者常用抗高血压药物清除影响情况[3，8-12]：我院血透患者常用的抗高血压药中大部分不能被血透清除。ACEI类中，除福辛普利外，其他均可以被透析清除；在β-Bs类中，诸如阿替洛尔等有较大水溶性的也能够被清除。根据张耀东等[8]的研究，当药物体外清除占总体清除25%以上时，应及时进行剂量调整，因此雷米普利虽然只有30%的量会被血透清除，也应进行剂量调整。

3 讨论

3.1 血液透析患者高血压的常见原因 (1)透析间期水钠摄入过多，容量超负荷。(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃，血管紧张素Ⅱ可使血管平滑肌收缩，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反应性降低。(3)交感神经系统活性增高：维持性血液透析患者交感神经系统活性增高与血管阻力和血压升高有关。(4)促红细胞生成素的使用，引起血细胞比容上升，血液黏度增加。(5)甲状旁腺功能亢进。

3.2 血液透析对药物清除的影响 (1)药物因素包括药物分子量大小、药物与血浆蛋白结合多少、药物脂水分布情况等[3，13]，一般情况常规透析难以清除分子量大于500道尔顿的药物，蛋白结合率高的药物较难被清除，脂溶性的药物基本不会被清除。(2)透析因素包括透析膜类型、血流量、透析液流量、透析时间等，透析膜孔径大、血流量大、透析时间长更容易将药物清除。

3.3 抗高血压药物用药护理 (1)加强抗高血压药物的知识教育，从而提高患者对用药的依从性，让患者了解血液透析对不同药物清除的影响不同，配合医生以及临床药师根据自己的个体差异来调整药物的剂量；同时护理人员应详细交代每种药物的服用方法及注意事项，让家属提醒并监督患者用药，制订血液透析患者居家血压登记表，教会病人及家属正确测量血压并记录，应用闹钟提醒服药并做好记录；对于服用能被血透清除的药物的患者，只要透析期间没有发生明显的低血压，应在透析结束后加服一次药物，或者服用一种短效的降压药，第2天按原医嘱服药。(2)提醒医生选用合适的药物和用法用量。研究[14]发现促红细胞生成素会降低ACEI的疗效，同时当患者使用AN69透析膜时，可能产生类过敏反应[15]；硝苯地平虽然不被透析清除，但当使用硝苯地平控释片时，患者透析后还是会出现血压升高的情况[16]；对于使用能被血透清除的药物的患者，应当有临时用药医嘱，这些情况都值得主管医生的重视。(3)配合合理饮食，严格限制水钠摄入，控制每天的进食量和进水量，并适当运动；同时为患者提供舒适安全的透析环境，加强沟通，鼓励患者之间相互交流，缓解紧张焦虑情绪。

影响血液透析患者血压控制不良的因素是多方面的，需要医、护、患等多方面共同协作努力才有可能达到理想水平。本文只对部分抗高血压药物被血液透析清除的影响做了整理，且没有考虑药物在血液及透析液中血药浓度的变化，存在一定的局限性。同时文中所提到的用药护理干预措施，虽然被列入本科室的护理要求，也取得了一定效果，但仍需进一步评估和完善。

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陈双双(1986-)，女，本科，护师，从事血液透析护理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.024

2015-07-30)