主动脉夹层患者应用耐高压双腔PICC的护理

赵俊 褚艳双 赵洪霞 董海潮

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

主动脉夹层患者应用耐高压双腔PICC的护理

赵俊 褚艳双 赵洪霞 董海潮

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

目的 总结耐高压双腔PICC在主动脉夹层患者术前应用中的问题及护理对策，为临床工作提供护理经验。方法 对2013年1月-2014年5月我院收治的29例术前应用耐高压双腔PICC的主动脉夹层患者进行定期观察和维护。结果 发现患者局部渗血3例，可通过合理调节降压药物，妥善固定PICC导管进行预防；导管阻塞3例，需正确使用脉冲式封管技术，应用无创呼吸机辅助通气来避免导管阻塞；非计划性拔(脱)管2例，应及时解除疾病自身所致的疼痛，合理使用约束带，加强巡视。结论 合理应用辅助措施，妥善维护PICC，可达到平稳降压的作用，从而保护患者的生命安全。

主动脉夹层； 经外周穿刺中心静脉导管； 护理

Aortic dissection; Peripherally inserted central cartheter; Nursing

主动脉夹层(Aortic dissection, AD)是指血液通过主动脉壁的内膜撕裂口进入中膜外层或中外膜交界处,并沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真、假腔分离的一种病理改变[1]。高血压是主动脉夹层最重要的易患因素，在我国高血压病的发病率较高、知晓率和控制率较低[2-3]，血压升高可导致主动脉夹层破裂，患者死亡。经外周穿刺中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)作为一种血管穿刺工具，可有效避免特殊药物对外周血管的刺激，保护血管，减少局部组织坏死等并发症[4]。对主动脉夹层患者而言，经PICC输注降压药物，可稳定地控制血压，有效避免药液外渗、留置针管路易脱落等导致的血压升高，继而增加主动脉夹层破裂的风险，保证了患者的生命安全。笔者对2013年1月-2014年5月我院收治的术前应用耐高压双腔PICC的主动脉夹层患者的护理经验进行了总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年5月我院收治的主动脉夹层患者29例，其中，男26例，女3例，年龄23～64岁，平均(45.97±10.58)岁；术前留管时间5～12 d，平均(8.31±2.07)d。纳入标准：(1)全部患者经计算机体层摄影术(CT)增强扫描检查明确诊断为主动脉夹层。(2)确诊有高血压病史。(3)应用耐高压双腔经外周穿刺中心置管。排除标准：(1)大动脉炎患者。(2)主动脉缩窄患者。(3)马凡氏综合征患者。(4)外伤导致的主动脉夹层。

1.2 方法 (1)评估患者一般情况、血管情况、用药情况、置管相关因素。(2)向患者及家属签署知情同意书。(3)PICC小组评估并实施置管。其中，27例患者经肘正中静脉置管，2例患者经贵要静脉置管。置管成功后，应用增强型透明贴固定，弹力绷带加压包扎24 h，避免穿刺处出血。(4)定期观察和维护，每次输液完毕后，应用15～20 mL肝素盐水进行脉冲式冲管及正压输液接头封管。治疗期间，每7d更换1次贴膜及正压输液接头。

2 护理

2.1 穿刺口渗血的护理 护理措施：(1)置管后对患者及其家属进行健康教育，告知患者24 h内避免屈伸肘关节，弹力绷带加压后24 h后改为无张力包扎保护。2例患者出现极度烦躁，经与家属沟通，应用约束带进行约束。(2)3例患者(包括2例极度烦躁患者)在穿刺后经观察出现局部渗血，应用2.5 cm×2.5 cm×1 cm的纱布块覆盖穿刺处，再加以应用增强型透明贴固定，48 h后无渗血出现，改为应用增强型透明贴固定，每7 d更换一次，无再发出血。

2.2 导管阻塞的护理 导管阻塞的常见原因有：(1)病变累及胸降主动脉时，压迫食管。(2)PICC导管由于具有两条通路，一条通路可泵入降压药物，另一条通路可输注高浓度静脉营养液，长期应用同一条通路低速泵入降压药，或者输注粘性大的液体，可导致管路阻塞。(3)体型肥胖，生理性颈部长度较短，舌后坠等原因，夜间出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，在睡眠时出现打鼾，致使血压突然升高，血液经导管前端开口处逆流入导管内，致使导管阻塞。护理方法：(1)加强护士慎独性操作，应用脉冲式封管技术，且封管时液量控制在15～20 mL左右。长期应用静脉营养支持的患者，每日加强对患者的导管的疏通，应用肝素盐水封管液每日冲管一次，防止导管阻塞。(2)交替使用PICC的两条管路，避免长期应用一个管路输注粘性液体，同时避免部分患者由于血压控制良好停止应用降压药物后，另一条管路长期不用导致的堵塞。(3)打鼾严重患者，夜间应用无创呼吸机，避免血压的骤升导致的导管阻塞。由于主动脉夹层患者的病情危重，具有特殊性和复杂性，因此导管阻塞的原因常常同时存在。本组3例患者体型肥胖，伴有夜间阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，血压波动较大，同时输注大分子营养液，出现管路阻塞，通过反复负压抽吸回血后，导管通畅，应用脉冲式生理盐水20 mL冲管，并按以上护理措施进行维护，效果良好。

2.3 非计划性拔(脱)管的护理 非计划性拔(脱)管是指未经医护人员同意，患者将PICC导管拔除或PICC导管脱落。拔管原因为：(1)De BakeyⅠ型和Ⅱ型AD患者主要表现为剧烈的胸部及胸背部疼痛，有的表现为或伴有腹痛和腰痛[3],剧烈疼痛影响患者的舒适度与精神状况，患者出现烦躁，以致拔管。(2)长期绝对卧床休息加重患者的腰背部不适，患者在改变卧位的过程中出现脱管现象。(3)由于PICC置管是有创性操作，伴有高血压危象的患者，出现意识模糊时，在置管后难以接受而自行拔管。(4)主动脉夹层逆撕至头臂干及以上部位时，因供应脑部的血液减少，患者出现意识改变，自行拔管。(5)体型肥胖患者由于低血氧出现意识模糊，躁动而拔管。同时肥胖患者易出汗，加之本病自身导致的发热现象，可加重出汗。汗液分泌增加易致贴膜松脱，导致脱管发生。(6)晚间护士人力不足，不能及时发现问题，致使非计划性拔管发生。 护理措施：(1)解除疼痛：对于剧烈疼痛的患者，使用盐酸哌替啶注射液50 mg或盐酸吗啡注射液10 mg肌注，同时加强心理护理。(2)应用约束带：对于躁动及意识模糊的患者，争取家属理解，给予合理约束。(3)对于汗液增多引起的脱管现象，可在置管成功后先应用无菌纱布覆盖，吸收汗液，再应用贴膜固定。加强对此类患者的巡视，每30 min巡视一次病房，评估患者的精神症状，检查导管固定情况，避免非计划性拔管的发生。

综上所述， PICC置管后，出现护理不良事件的因素是互相作用的。作为心脏大血管外科的护理人员，在工作中应及时发现问题，探寻解决问题的方法，积累护理经验，提高工作效率，从而减少患者并发症的发生，降低患者痛苦，提高患者的生命安全。

[1] 李滨.Stanford B型主动脉夹层治疗策略研究[D].北京：中国协和医科大学，2010.

[2] 明广华，张宇辉，吴海英，等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析[J].中国循环杂志,2004,19(5):363-366.

[3] 孙立忠，刘宁宁，常谦，等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志，2005，43(18):1171-1176.

[4] 蔡昌兰，黄叶莉，张俊莉，等.PICC置管术安全管理实践与体会[J].护理管理杂志，2009,9(10)：18-19.

赵俊(1989-)，女，本科，护师，研究方向：心胸外科护理

R473.54，R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.021

2015-08-05)