血肌酐正常人群中糖尿病与对比剂肾病的相关性研究

叶锦棠，张保翠，罗健，王蕊，王霄英



血肌酐正常人群中糖尿病与对比剂肾病的相关性研究

叶锦棠，张保翠，罗健，王蕊，王霄英

【摘要】目的：探讨行CT增强扫描时，血清肌酐（Scr）正常人群中糖尿病与对比剂肾病（CIN）的相关性。方法：回顾性收集2011年10月- 2012年4月在本院行CT增强扫描的Scr正常人群，共1163例患者入组，其中男632例，女531例。记录患者是否合并糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤等病史情况，使用肾脏疾病饮食改良（MDRD）公式计算肾小球滤过率（eGFR）。记录患者在CT增强扫描前2周内及检查后48～72 h内的Scr值，以判断是否发生CIN。应用logistic多因素回归分析探讨糖尿病是否为CIN的独立危险因素。结果：1163例Scr正常人群中，糖尿病患者182例，非糖尿病患者981例；67例eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2。CT增强扫描后48～72 h，共检出CIN101例（糖尿病患者中16例，非糖尿病患者中85例）。Logistic回归分析认为糖尿病是CIN的一个独立危险因素（P＜0 .001）。结论：糖尿病是CIN的一个独立危险因素，即使是Scr正常人群，行CT增强检查时，仍应对糖尿病患者给予重点观察和监测。

【关键词】对比剂；糖尿病；对比剂肾病；血清肌酐；体层摄影术，X线计算机

作者单位：100034 北京北京大学第一医院医学影像科

CT是临床常用的影像学检查方法，为了提高病灶的检出率，常需要注射碘对比剂进行增强扫描。对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是使用对比剂后的并发症之一，已成为医源性急性肾功能衰竭的第3位原因［1］。临床工作者应了解碘对比剂使用的适应证和禁忌证，并评估CIN的发生风险。尽管已有广泛认可的临床指南来指导对比剂的使用，预防和处理不良反应的发生，但各种指南对CIN的诊断、预防和处理建议也不尽相同。通常认为，CIN确实存在，但非常少见，常见于基础肾功能异常的人群，对这类人群应进行碘对比剂注射前的筛查，即增强扫描前应测量血清肌酐（seru m creatinine，Scr）或估计肾小球滤过率（estimated glo merular filtration rate，eGFR）进行风险评估［2］。对肾功能正常人群是否需要筛查，尚无明确的共识。但实际上，基础肾功能正常不一定意味着肾脏没有病生理改变。特别是糖尿病患者，使用Scr标准诊断肾功能异常（Scr＞133μm ol／L）时，往往会漏诊糖尿病肾病的早期患者［3］。本研究拟探讨以Scr为诊断标准的“肾功能正常人群（Scr≤133μmol／L）”在合并糖尿病时，CIN的发生情况。

材料与方法

1 .病例资料

回顾性收集2011年10月- 2012年4月在本院行CT增强检查的患者1163例，其中男632例，女531例，年龄14～89岁，中位年龄58岁。记录患者是否存在高血压、冠心病、肿瘤等病史情况。全部入组患者根据临床是否确诊糖尿病进行分组。所有患者均无碘对比剂过敏史，并签署碘对比剂使用知情同意书。

2 .CT增强扫描及对比剂使用情况

CT增强扫描：使用双筒高压注射器，经右侧肘正中静脉以3 .0～5 .5 m L／s的流率注射60～80 m L对比剂，继以相同的流率注射30 m L生理盐水。碘对比剂的剂型包括碘帕醇370（370 m g I／m L）、碘佛醇（320 m g I／m L）、碘帕醇300（300 m g I／m L）和碘普罗胺（300 m g I／m L）。在CT增强扫描前2周内及检查后48～72 h内分别测量所有患者的Scr，检测前4 h内禁食。

根据Scr结果，应用肾脏疾病饮食改良研究简化公式（m odification of diet in renal disease，MDRD）［4］计算eGFR：eGFR男= 175×Scr - 1 .234×年龄-0 .179；eGFR女= 175×Scr - 1 .234×年龄- 0 .179× 0 .79。

3 .CIN的诊断标准

排除其他原因，注射对比剂后3 d内发生急性肾损害；Scr较注射前基线值增加＞25 %或绝对值增加＞44 .2μm ol／L。

4.统计学分析

结 果

1163例入组病例中，糖尿病患者182例，非糖尿病患者981例。糖尿病组及非糖尿病组的临床资料及统计结果见表1。

1163例入组病例的Scr为36～129μm ol／L，中位数为80μm ol／L，均处于正常范围（＜133μm ol／L）。根据MORD公式得出：67例eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2。确诊CIN患者101例，其中糖尿病组16例（16／182），非糖尿病组85例（85／981）。糖尿病组及非糖尿病组发生CIN的情况见图1。

表1　糖尿病组及非糖尿病组的临床资料及统计结果

以是否发生CIN为结局变量，采用logistic回归分析进行危险因素的研究，结果发现糖尿病的OR值为0 .095，95 % CI为0 .589～1 .803，P＜0 .001，分析结果认为，糖尿病为CIN的独立危险因素。

讨 论

CIN的病理生理机制目前尚不明确，可能为多种因素所致，其中对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用以及肾脏灌注减少被认为是导致CIN的主要机制［5］。既往研究表明，引起CIN的危险因素很多，包括高龄［6］、冠心病［7］、高血压［8］、慢性肾脏疾病［9］、所用对比剂剂型［10］、糖尿病［11］等，但这些研究的设计常不能除外混杂因素的影响，结论也不完全一致。另外，除了已知注射碘对比剂会导致CIN的发生，注射钆对比剂是否有肾毒性并导致CIN，目前尚无定论，且仅有少数的研究报道［12］。

本文系回顾性研究，为了单独评估糖尿病与CIN的相关性，分析了糖尿病组及非糖尿病组之间的临床基线情况。本研究发现，年龄、高血压、冠心病、肿瘤病史以及使用的对比剂剂型在两组间的差异均具有统计学意义。受到如此多因素的影响，简单的卡方检验并不能有效说明糖尿病与CIN间的相关性。为此，logistic多因素回归分析是最好的统计选择。本研究重点探讨糖尿病与CIN的关系，以糖尿病作为独立因素进行分析，结果发现糖尿病的确为发生CIN的独立危险因素（P＜0 .001）。

肾功能正常的糖尿病患者与非糖尿病患者出现CIN风险的比较结果目前各文献报道尚不一致，但所有研究均认为合并肾功能障碍的糖尿病患者发生CIN的概率明显增高［13］。作为CIN的一个重要的独立危险因素，糖尿病患者更容易发生CIN的机制可能为：糖尿病的高糖内环境可以诱导线粒体产生反应性氧化产物（reactive oxygen species，ROS），而ROS的增加是糖尿病慢性并发症的共同基础［14］，ROS可以：①激活多元醇旁路；②增加蛋白质非酶糖化；③激活蛋白激酶C；④激活己糖胺途径。通过这些途径导致细胞损伤，引起弥漫性肾基底膜增厚、系膜增生和蛋白、补体、纤维蛋白原等沉积在肾小球的不同部位，最终导致eGFR下降；另外，高血糖引起肾小球内压力升高导致肾小球内皮细胞的损伤，从而增加糖尿病患者对对比剂的敏感性，使CIN的发生率显著增加。实际上，这个过程是逐渐发生的，当测量的Scr为正常值时，已经存在了。本研究的结果发现，即使是肾功能正常（以Scr为标准）的患者，糖尿病也会导致发生CIN的危险性增高，应引起足够的重视。

值得注意的是，Scr虽然是临床简便的筛查指标，但其对CIN的风险评估并不准确。本研究结果显示，使用Scr和eGFR评估对比剂风险的结果不完全一致。本组1163例患者，Scr均处于正常范围（＜133μm ol／L），以Scr为标准均为注射对比剂的低危人群，但67例患者eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，为动脉内注射碘对比剂的高风险人群，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2，为静脉内注射碘对比剂的高风险人群。本研究结果与国内外多项研究发现一致［15，16］：Scr正常时，不一定能保证患者是碘对比剂使用的低危人群。特别是在中国人群中，仅依靠问卷调查或者Scr来判断肾功能是不够的，建议常规采用eGFR来评估肾功能。此外，eGFR除了是更准确的对比剂使用筛查指标外，其对冠心病介入治疗后的预后判断也是很好的指标。孙明裕等［17］研究发现，对Scr正常的冠心病患者行冠脉介入治疗时，eGFR是对侧支循环不充分的重要预测因素，故单纯监测对比剂增强检查前的Scr是不够的，eGFR可更准确地对人群进行危险分层，这也是各种对比剂相关指南均使用eGFR指标来进行分层的原因。

本研究有一定的局限性。首先，CIN的评判应除外其他肾损害的因素，需要更好的实验设计，包括设置对照组等［10］；其次，糖尿病的病程、严重程度、治疗情况等都会影响肾脏的功能，应对糖尿病肾病进行分期加以区分以符合真正的临床流程，在今后的研究中，拟增大样本量，进一步研究糖尿病肾病的分期与CIN的关系。

总之，糖尿病是CIN的一个独立危险因素。即使对Scr正常人群，行CT增强检查时，仍应对糖尿病患者给予重点观察和监测。

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·糖尿病影像学专题·

Astudy on the correlation between diabetes mellitus and contrast-induced nephropathyin patient population with normalseru m creatinine level

YEJin-tang，ZHANGBao-cui，LUOJian，et al.Department of Radiology，Peking University First Hospital，Beijing100034，P.R.China

【Abstract】Objective：To investigate the correlation between diabetes mellitus and contrast-induced nephropathy （CIN）in patient population of normal seru m creatinine（Scr）level.Methods：Data of 1163 patients undergoing contrast enhanced CTwere analyzed retrospectively .Clinical history including hypertension，coronary heart disease and cancer was recorded .Estimated glo merular filtration rate（eGFR）was calculated following MDRDequation .CINwas recognized by co mparison of seru m creatinine before and after CTscan .Logistic regression was used for analysis to explore if diabetes mellitus was an independent risk factor of CIN.Results：The history of diabetes mellitus was found in 182 patients，and the other 981 without history of diabetes mellitus .67 of the patients were detected being eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，m oreover，6 of them were detected being eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2.CINwas diagnosed in 101 cases .It was proved by logistic regression that diabetes mellitus is an independent risk factor of CIN（P＜0 .001）.Conclusion：Diabetes is an independent risk factor of CIN.Diabetic patients，even with normal Scr level，should be paid m ore attention w hen undergoing contrast enhanced CT.

【Key words】Contrast mediu m；Diabetes mellitus；Contrast-induced nephropathy；Seru m creatinine；To m ography，X-ray co m puted

收稿日期：（2015-12-20 修回日期：2016-01-10）

通讯作者：王霄英，E-mail：cjr .wangxiaoying＠vip .163 .co m

作者简介：叶锦棠（1979 -），男，广东东莞人，博士，副主任医师，主要从事儿科影像学诊断工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .006

【中图分类号】R587 .1；R814 .42

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）02-0123-03