对基层医疗机构一般诊疗费医保支付政策的探索

[摘 要]新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，加快了医疗卫生事业的发展，而医保制度改革是当前面临的一个重要问题。在改革的过程中，医保付费制度改革又是一项重要的任务。文章通过乳山市城乡居民医保整合前后对基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策的探索，总结出了总额预付制对医疗费用增长控制是最有效途径。并提出了借助信息化手段，强化监管方式，引导基层医疗机构自主合理控费。

[关键词]医保付费；一般诊疗费；总额预付制；信息化手段

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.05.0

随着全民医疗保障制度的建立，医保已不仅仅是医疗费用的支付者，应该成为医疗资源合理配置的引导者，发挥在新医改中的主导力量，着力解决医保在基层医改中所面临的“瓶颈”问题，通过不断完善政策体系，创新管理方式，来提升医保服务基层医改的能力。而基层医改的重点是基层医疗卫生机构，具有一头连着城区，一头连着村庄，集基本医疗服务、公共卫生服务和农村卫生管理等职能于一身的特殊性。为了充分调动基层医疗卫生机构和广大乡村医生的积极性，李克强总理在2015年1月19日国务院常务会议再次决定，将当年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。并明确表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。国务院办公厅早在2010年12月10日发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中已提出，要在基层医疗机构执行一般诊疗费医保支付政策，但全国各地进展情况不一。特别是新医改以来，政府向基层医疗机构加大财政补助资金投入量，2013年，国务院办公厅发布的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中再次提出，将全面实施基层医疗卫生机构一般诊疗费，标准原则上10元左右，要严格落实一般诊疗费医保支付政策。乳山市于2013年在威海地区率先实施通过初步探索成效明显。

1 实施背景

基层医疗机构中作为三级卫生网网底的村卫生室及乡村医生队伍普遍存在经济社会待遇不高，职业吸引力不强，业务量较大，却承担了农民门诊就诊量的60%左右，超过一半的乡村医生平均月业务收入只有1000元左右，乡村医生生存压力日益加大。目前乳山市乡村医生待遇及收入主要由基本公共卫生服务经费补助、基本药物零差价销售补助、一般诊疗费收入和财政专项补贴构成。同本地区其他兄弟市区对实行基本药物制度的村医月补助标准800元相比，乳山市人均每月仅580元，实际发放的补助金额除与绩效考核挂钩外，还与药品销售量有关，部分乡村医生收入还低于补助标准。虽然乳山市出台了乡村医生专项补助政策，但补助金额偏少，每人每月只有80元，对乡村医生的帮扶能力有限。基于上述情况，2013年乳山市在威海地区率先实施一般诊疗费政策，由一般诊疗费取代了医疗收入，将此作为基层医疗机构补偿渠道之一。实施三年来全市乡医一般诊疗费年收入为300万元左右，占工资组成部分的24%，均由新农合及医保基金支付。2014年城乡居民医疗保险整合后，威海市人力资源与社会保障局及时出台了《关于居民基本医疗保险有关问题的通知》，明确了一般诊疗费政策继续执行，保持政策的连续性，以充分调动基层医疗机构医务人员及广大乡村医生的积极性，为分级诊疗，双向转诊，小病不出村，首诊在基层提供了基本保障；为合理利用医疗卫生资源，节省医保基金起到了积极作用。

2 实施内容

2.1 收费标准的确定

按照威海市物价局（威价发[2012]8号）文件规定，一般诊疗费由现行的挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液费）以及药事服务成本组成。具体标准为：基层医疗卫生机构，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村卫生室不分注射与非注射每人次5元。对注射型及纳入门诊特定病种治疗和补偿的慢性病患者，一般诊疗费的治疗疗程分别为3天、15天，疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。

2.2 分配方法的确定

为了确保新农合基金合理支出，杜绝套取新农合基金行为，对一般诊疗费实行总额预付制。依据全市镇卫生院及村卫生室上一年度的实际门诊人次和参保人数，对一般诊疗费进行分配。

村卫生室按所辖村参保人数的2倍来确定就诊人次，如所辖村的参保人数为1000人，该村卫生室年度就诊人次执行定额为1000X2=2000次。也就是说，如该村卫生室年度执行人次在2000人次以内，新农合基金将据实支付。如超过2000人次，就不得再收取患者的一般诊疗费。

镇卫生院一般诊疗费以上一年度门诊量上调10%进行确定。一般诊疗费按注射型和非注射型各占50%的标准核算。如上一年度的门诊量为20000人次，那么该镇卫生院一般诊疗费执行定额为20000X1.1X9X80%=158400元。

2.3 支付政策的确定

一般诊疗费按规定由新农合基金按80%纳入门诊报销，个人负担20%。根据乳山的实际情况，乡村医生在给参保患者就诊刷卡取药时，只收自付部分的药品费，个人负担的20%（1元）免收，纳入报销的4元由结算系统自动生成支付。镇卫生院每月按照结算系统统计所辖村卫生室一般诊疗费的执行情况，指标范围内的一般诊疗费按实数支付给乡村医生。

2.4 城乡居民基本医疗保险整合后，村卫生室继续落实一般诊疗费医保支付政策

年初将全年的一般诊疗费依据各镇当年实际参保居民人数、门诊服务量及医生数量等，按规定标准4元，以参保人数2倍确定年度控制总额，即一般诊疗费=当年参保人数×2×4，一次性拨付给镇卫生院，从居民医保基金中支付。

镇卫生院根据乡村医生的业务量及所辖村参保人数进行考核发放，每月随乡村医生基本工资及药品零差率补助款拨付，具体标准为：乡村医生一般诊疗费的70%按每个乡村医生的每月药品实际销售数进行发放，30%按辖区参保人数发放。即：某乡村医生一般诊疗费=（药品销售金额/本镇乡村医生销售药品总额×该镇一般诊疗费金额×70%）+（本村参保人数/全镇参保人数×该镇一般诊疗费金额×30%）。

3 实施成效

3.1 探索动态管理

通过结算协议实行总额预付费，与定点镇卫生医院协定人数和收费定额，预先偿付医疗支付费用，引导基层医疗机构自主控费，发挥医保基金杠杆作用，以减少不合理支出。实行按时期段（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、考核指标在短期协议中明确。利用网络信息技术对支付数据进行集中分析，对于门诊人次出现不正常变化的基层医疗机构和村卫生室能实现定期核查，做到了动态监管每个村卫生室的门诊就诊人次的变化情况，杜绝非法套取医保基金的行为。

3.2 探索多方监督

通过参保人员满意度调查，充分发动群众监督，动员乡村医生之间相互监督，聘请社会监督员等方式，畅通举报渠道；由定点镇卫生医院负责辖区内的乡村医生管理，对于乡村医生私自刷卡套取一般诊疗费的行为，能第一时间追查，做到及时查证并进行处理。

3.3 明确付费方式

实现了“预付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了预期性，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制了医疗费用的不合理增长。从“后付制”向“预付制”过度，也是国际上医疗保险支付方式的一种发展趋势。采用总额预付制较适合当前我国医疗保险事业的发展，与医疗卫生事业社会公益性相适应。通过实际运行，可以看出总额预付制对医疗费用增长控制最有效，对医疗服务的效果影响反而较小。从宏观上有利于控制医疗费用的增长规模，具有有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小。

3.4 创新监管方式

针对运行过程中可能存在的分解收费（多记疗程）、虚假收费套取一般诊疗费的行为，在广泛听取意见论证后，利用信息化手段，加大对基层医疗机构信息系统改造力度，开发了基于疾病诊断的门诊处方集应用系统，旨在规范诊疗行为和合理用药行为，可根据药品的规格、转换比和上传的用量、频次，参考药品说明用量计算出药品实际可用天数，结合急、慢性病用药量进行配药，以此对一般诊疗费支付政策执行形成有效的约束。实现了一般诊疗费实时结算、实时监管，为建立和完善基层医疗卫生机构合理的补偿机制起到积极推动作用。目前，乳山市已有230多家基层医疗机构完成信息系统改造基本实现联网结算。

4 认识与思考

在对基层医疗机构医疗服务的供给过程中，不同的支付政策会产生不同的激励作用，对乡村医生提供医疗服务量也会产生一定的影响。只有强化医保支付对医疗服务行为和医疗费用的监控作用，才能让乡村医生形成控制医疗费用的内生动力。根据实际情况，合理分析，通过设定一个限值，当基层医疗机构服务量低于限值时，可采取按服务项目付费，不同的服务项目规定价格，依据参保患者所接受到的医疗服务数量进行付费。当服务量高于限值时，可采用按人头进行定额付费，在保证乡村医疗合理收入的同时，充分保障参保患者健康服务需求。由于医疗服务信息的不对称性，在整个医疗服务过程中存在逆向选择和道德风险。理论上来讲，后付制可促使医疗服务提供者过度提供服务量，导致患者支付费用增加，预付制可促使其减少医疗服务量，以便自身利益最大化。医保付费制应以参保者健康与诊疗结果为标准，医疗机构必须要达到一个好的治疗效果与花费平衡；要实现付费制在医保支付政策中的推进作用，必须借助信息化手段，动态调整支付标准，强化质量监管，提高精细化管理水平，才能兼顾各方利益。

参考文献：

[1]威海市物价局.关于印发《关于制定基层医疗卫生机构及村卫生室一般诊疗费收费标准的通知》的通知（威价发[2012]8号）[Z].2012

[2]乳山市卫生局.关于印发《关于基层医疗机构及村卫生室推行一般诊疗费的实施方案》的通知（乳卫发〔2013〕25号）[Z].2013.

[3]钱海波，等.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿，2007，1（1）：101-103.

[4]王恩楠.三种常见医保支付机制比较分析[J].经营者，2014（7）：102.

[作者简介]于洪满（1979—），男，山东省乳山市，经济师，学士，研究方向：医疗保险经办管理，医院、医保信息化建设，卫生经济学。