肋下神经痛漏诊一例分析

潘富荣

【摘要】列举一例胃痛合并左侧肋下神经痛漏诊肋下神经痛病例，分析肋下神经痛的发病机制，对漏诊的原因及治疗方法进行探讨，希冀广大同仁能够有所借鉴。

【关键词】胃痛；漏诊；肋下神经痛；慢性胃炎

【中图分类号】R256.43 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0045-01

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者，张某，女，46岁，因左上腹（胃区）疼痛复发一天加重半小时于2012年8月16日入我院门诊诊治，入院时患者由家属扶入诊室，表情极度痛苦，持续呻吟，面色苍白，冷汗，以手按压痛处。查体发现其胃区有压痛，无反跳痛，遂考虑为急腹症“胃痛”，由于患者疼痛较剧、痛势急迫，考虑我院医疗水平及硬件设施原因，当即建议患者家属将患者尽快转上级医院检查治疗，然而患者述2个月前曾因同样病情在我处及县城省城大医院检查治疗，期间做过2次电子胃镜检查，均诊断为慢性非萎缩性胃炎、Hp（+），并予对症及抗HP治疗，至今始终在服药，但病情时好时坏、时作时止，今日复又加剧，遂由家属再次送入我院求治。入院查体：T36.2℃，P92次/分，R19次/分，BP102/66mmHg，表情痛苦，面色苍白，全身皮肤汗出湿冷，呻吟，时有呕吐，以手按压痛处，触诊：患者左上腹（胃区）压痛（+），反跳痛（-），肝胆脾未见肿大、墨菲氏征（-），再对压痛部位进一步触诊检查，发现压痛点主要在左侧第12肋骨下缘平乳头下位置，根据神经分布规律，遂考虑为肋下神经痛，考虑其过往药物治疗疗效并不满意，遂另辟蹊径，根据《灵枢·经筋》“以痛为输” 及《千金方》“人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆验”之指导原则，取“阿是穴”施以针刺疗法治之。

1.2 治疗方法 患者平卧，曝露疼痛部位，将患者疼痛部位消毒，取“阿是穴”用无菌毫针刺入0.5～0.8寸，大幅捻轉以泻之，患者疼痛随即减缓，留针片刻，继续捻转，约10min疼痛完全缓解，继而留针30min，患者痛去如常。继以中成药复方丹参片以活血化瘀止痛及维生素B1片、B12片等营养神经药物中西医结合用药以调理善后，随访至今未见复发。

2 讨论

2.1 肋下神经痛与“胃痛”关系 肋下神经痛与肋间神经痛相类，属于中医学胁痛范畴，肋下神经属第12胸神经前支（第1～11胸神经前支称之为肋间神经），分布于肌支：支配腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌；皮支分布于髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部的皮肤；还有细支分布于腹膜壁层和腹膜外组织。因此，根据其分布规律，其疼痛多在12肋下部位，疼痛性质多为刺痛或灼痛，且多为单侧受累，少数有双侧同时受累表现。患者沿肋下有压痛，受累神经支配区可有感觉异常。咳嗽、深呼吸或打喷嚏常常使疼痛加剧。由于左侧肋下神经痛与“胃痛”疼痛部位均在12肋下部位及左侧上腹部，故临床表现常易混淆。

2.2 漏诊原因分析及对策

2.2.1 漏诊原因分析 由于是慢性胃炎疼痛（胃痛）与肋下神经痛合而为病，且“胃痛”较为常见而肋下神经痛临床并不多见，因此在二者合并为病时容易漏诊，加之患者临床表现支持慢性胃炎（胃痛）诊断，特别是电子胃镜检查提示为慢性非萎缩性胃炎，以及各级临床医生严重依赖辅助检查结果，思维方法主观片面，先入为主，过份强调或满足于“胃痛”的症状与体征，忽视了病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及既往治疗效果的分析；体检不认真，只满足于少数几个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位特别是相邻部位的详细检查[1]，认为自己临证多年，有一定的临床经验，对诊断常见病多发病的能力盲目自信，认为此病“简单”，诊断时掉以轻心，并以之作为诊断依据，思路僵化固执，从而忽视、遗漏了其他重要的体征而漏诊。

2.2.2 对策 各级临床医生必须加强对常见病、多发病、诊断与鉴别诊断的学习和研究，对各科各种常见病、多发病的主要特点要有一定的了解。即使经验再丰富，对常见病的诊断也不能固步自封，盲目自信，应该在临床工作中不断总结，以丰富自己临床经验。对临床表现不典型、经过观察与治疗且效果不理想者，应考虑是否有误诊或合并病漏诊的可能；必须注重病史的采集以及疾病发生、发展、诊疗经过以及治疗效果的动态分析与研判；必须进行全面详细的体格检查。只有如此，才能在临床诊断疾病时胸有成竹、广开思路，从而避免不必要的漏诊误诊，并不断提高临床诊疗水平，有效服务于广大病人。

参考文献

[1]顾国中.对临床误诊漏诊原因的分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（7）：1608-1609.

（收稿日期：2015.09.25）