预防呼吸机相关性肺炎的护理方法综述

侯连英 侯连玉

（湖南省郴州市第一人民医院护理部 湖南 郴州 423000）

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是住院患者使用呼吸机进行机械通气治疗48小时后发生的一种肺部感染[1]性疾病。有文献报道[2]，住院患者发生VAP的几率为9%～27%，其死亡率为20%～50%。在临床上，在为住院患者使用呼吸机进行机械通气治疗的过程中，应对患者进行有效的预防护理，以减少VAP的发生。本次研究就预防VAP的护理方法进行了研究，现报告如下：

1 VAP的诊断标准[3 ]

进行机械通气治疗48h后或脱机时间在72h以内出现的肺炎，经胸部X线检查显示患者的肺部存在浸润型阴影，或其体温﹥38℃、其血清WBC的水平发生改变、其呼吸道存在脓性分泌物。

2 预防VAP的护理方法

2.1 预防定植菌的传播

2.1.1 进行体位护理 国内外的研究表明[4]，对于使用呼吸机进行辅助通气治疗的患者，应尽量将其床头抬高30°～45°，并帮助其取半坐卧位。该方法可有效地防止患者出现误吸及细菌移植的情况，从而降低VAP的发生率。有学者建议[7]，在对此类患者进行护理操作的过程中帮助其取平卧位，当护理操作结束后，应尽早将其体位恢复到半卧位。在为患者更换体位及进行翻身前为其吸出口腔内的分泌物，可减少误吸的发生率。在美国危重症护理协会制定的《VAP实践指南》中规定[5-6]，在无临床禁忌症的情况下，进行机械通气治疗的患者其床头均需抬高30°～45°。目前，我国已将床头抬高30°～45°、取半坐卧位作为对进行机械通气治疗患者实施护理的常规方法。

2.1.2 进行口腔护理 有文献报道[8]，患者口腔的卫生状况与VAP的发生有着直接的关系。多数研究者认为[9]，引发VAP的致病菌主要来自于牙菌斑。每日对进行机械通气治疗的患者实施2～3次的口腔护理，如为其使用电动牙刷进行刷牙，清理其口腔，可有效地避免其口腔内细菌的定植，该方法是降低VAP发生率的有效手段。

2.2 预防交叉感染

2.2.1 对护理人员进行手卫生的管理 对护理人员进行手卫生的管理是预防进行机械通气治疗的患者发生VA P的有效方法。有文献报道[10-12]，对护理人员进行手卫生的管理可使院内感染的发生率降低30%。在对进行机械通气治疗的患者实施护理前，护理人员应使用流动水进行洗手。如果手部没有明显的污渍，护理人员可使用手部消毒液进行擦手。

2.2.2 进行呼吸机回路的护理 有文献报道[13-14]，为进行机械通气治疗的患者经常更换呼吸机的管路非但不能有效地预防VAP的发生，还会导致呼吸机被细菌污染的发生率及VAP的发生率明显升高。为此类患者每48小时与7天更换一次呼吸机的管路其VAP的发生率无明显差异，但增加了医护人员的工作量和医疗费用。因此，专家建议，应每7天为进行机械通气治疗的患者更换一次呼吸机管路。如果患者呼吸机的管路被污染，则应随时为其更换管路[16]。有研究发现，冷凝液可诱发医源性感染[15]。为了防止交叉感染，医护人员应小心处理冷凝液，将集水杯放在呼吸管路的最低处，及时倾倒集水杯中的冷凝液。值得注意的是，护理人员不能将冷凝液直接倒入下水道，应按照医疗污物的处置方法对其进行处理。

2.2.3 进行病室环境的护理 病室内空气的质量与肺部感染的发生密切相关。护理人员应将病室的温度保持在18℃～20℃之间，湿度保持在50%～60%之间。为了减少飞沫或空气传播，护理人员应对病房进行通风，每日通风2次，每次通风的时间在30～60分钟。用紫外线对病房进行消毒，每日消毒2～3次。每月对病房的空气进行一次细菌检测[8]。并且，护理人员应对多重耐药菌感染的患者进行隔离，以防发生交叉感染。

2.3 进行人工气道的护理

2.3.1 进行人工气囊压力的护理 有研究发现[17]，护理人员应将气管导管气囊的压力保持在25～30cmH2O之间，这样可以有效地避免声门下的分泌物流到患者的下呼吸道,进而降低VAP的发生率。专家建议，应为进行机械通气治疗的患者定期检测人工气囊的压力。在对患者进行口腔护理、为其鼻饲流质食物时，应为其及时调整人工气囊的压力。每日为患者检测气囊的压力（至少3次）,以防其气囊滑脱[18]。

2.3.2 加强人工气道的湿化处理 人工气道的建立破坏了患者呼吸道的免疫防御机制, 损伤了其气道的黏膜。因吸入气体的湿化度不足导致分泌物干结不易排出是诱发V AP的主要原因之一。国内外的文献报道[19-22],对人工气道进行有效的湿化处理可以减少VAP的发生。临床实践证明，被吸入人工气道湿化液的温度应在32℃～37℃之间。吸入气体的温度过低或过高均可导致患者支气管黏膜的纤毛运动减弱。当吸入气体的温度低于20℃时，可引起患者出现应激性反应（哮喘）。当吸入气体的温度高于40℃时，会灼伤患者气道的黏膜。

2.3.3 进行吸痰护理 在对进行机械通气治疗的患者实施吸痰护理时，护理人员应严格进行无菌操作，这是预防交叉感染的关键。有研究认为，在对此类患者进行吸痰时，应遵循“按需吸痰”的原则[23]。并且，护理人员应使用一次性吸痰用品对患者进行吸痰，这会显著降低VAP的发生率。目前，纤维支气管镜冲洗吸痰法已经在机械通气治疗中广为应用，用该方法进行吸痰的效果理想。

2.4 进行营养支持

营养不良是诱发VAP的危险因素之一。多项研究表明[24-25]，对进行呼吸机治疗的患者实施早期肠内营养支持可显著降低其VAP的发生率。但是，进行肠内营养支持会增加患者胃内容物反流和误吸的风险。为了减少上述并发症的发生，目前，在对此类患者进行肠内营养支持时，临床上通常使用输液泵将营养液均匀地泵入患者的胃肠内。

2.5 缩短进行机械通气治疗的时间

随着进行机械通气治疗时间的延长，VAP的发生率会明显升高。国内外的研究结果显示[26]，在患者进行机械通气治疗期间，对其实施间断性镇静,并每日对其进行唤醒护理,以判断其是否有必要拔出气管插管。进行上述护理可有效地缩短患者进行机械通气治疗的时间，从而降低其VAP的发生率。

2.6 合理地使用抗生素

在临床上，进行机械通气治疗的患者易发生多重耐药菌感染，新型的耐药菌不断出现[27]。因此，在为此类患者使用抗生素进行治疗时，应尽量缩短抗生素的使用时间，减少抗生素的使用剂量，并根据进行药敏实验的结果为其选择合适的抗生素进行治疗。

总之，VAP的发生与多种因素有关。在临床上，医护人员应对进行机械通气治疗的患者实施预见性护理，以预防其 VAP 的发生，确保患者临床治疗的有效性及安全性。

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