血清PCT清除率对呼吸机相关性肺部感染患者治疗效果及生存状况的评估价值

舒敬奎，方利洲，张剑青，刘凌，武江海，戴路明

(昆明医科大学第一附属医院呼吸内科，云南 昆明 650031)

血清PCT清除率对呼吸机相关性肺部感染患者治疗效果及生存状况的评估价值

舒敬奎，方利洲，张剑青，刘凌，武江海，戴路明

(昆明医科大学第一附属医院呼吸内科，云南 昆明 650031)

目的 探讨血降钙素原(PCT)清除率对呼吸机相关性肺部感染(VAP)患者治疗效果及生存状况的评估价值，为VAP治疗及生存状况提供可参考依据。方法选取2013年1月至2014年8月期间我院收治的80例VAP患者作为研究对象。在诊断为VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法分别测定PCT水平及PCT清除率，根据其治疗效果分为有效组与恶化组，采用受试者工作特征曲线(ROC)分析PCT水平及PCT清除率对治疗效果及生存状况的评估价值。结果80例VAP患者中42例(52.5%)经积极治疗后转归较好，38例(47.5%)病情恶化。两组患者诊断为VAP 1 d后PCT水平均明显升高，诊断3 d、7 d均下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；恶化组患者诊断位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明显高于好转组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；诊断7 d后好转组部分患者PCT水平恢复正常，恶化组患者仍保持较高水平。随病情恶化恶化组患者PCT清除率逐渐下降(P＜0.05)，好转组患者PCT清除率随病情好转逐渐上升(P＜0.05)，且好转组患者诊断为VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明显高于恶化组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。诊断3 d后PCT水平的AUC面积为0.503，诊断界值为2.81；诊断7 d后PCT水平的AUC面积为0.798，诊断界值为1.83；诊断1 d后PCT清除率的AUC面积为0.504，诊断界值为67.98；诊断3 d后PCT清除率的AUC面积为0.519，诊断界值为72.08；诊断7 d后PCT清除率的AUC面积为0.824，诊断界值为95.86。进一步以最终结局为金标准；诊断7 d后PCT水平的灵敏度为86.8%，特异度为71.4%，诊断7 d后PCT清除率的灵敏度为94.7%，特异度为88.1%。结论PCT水平及PCT清除率与VAP患者病情加重存在明显相关性，PCT清除率对VAP患者的预后有更好的评估价值，较低的PCT清除率可以更好预测VAP患者较低的生存率。

降钙素原；呼吸机相关性肺部感染；生存状况；评估价值

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h至拔管后48 h内出现的肺炎，是常见的医院获得性肺炎之一。已有研究证实[1]，呼吸机相关性肺炎发生后患者脱机的困难度增大，会增多患者的住院时间及医疗费用，严重危及患者的生命健康。因此如何更好的评估VAP患者的治疗效果及生存状况是临床研究的重点之一。血降钙素原(PCT)是降钙素的前体物质，近年来逐渐成为鉴别严重细菌感染的新型标志物[2]。为此本研究对PCT水平变化及其清除率对VAP患者治疗效果及生存状况的评估价值进行了探究，以期能为VAP治疗及生存状况提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年8月期间我院收治且符合纳入和排除标准的80例VAP患者作为研究对象。所有家属均签署知情同意书，且经过伦理委员会批准。所有患者均经气管插管或气管切开术治疗，并行呼吸机辅助呼吸，其中男性53例，女性27例，年龄18～70岁，平均(37.63±4.64)岁。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：年龄＞18岁，符合呼吸机相关性肺炎诊断[3]：(1)使用呼吸机48 h后出现症状；(2)与机械通气前胸片比较发现肺内浸润阴影或显示新的炎性改变；(3)患者体温≥38℃，血常规检查示白细胞(WBC)≥10.0×109/L，听诊患者双肺或一侧肺可闻及啰音，痰培养显示有致病菌的生长。排除标准：机械通气前已存在肺部感染、与呼吸机无关的肺部感染、恶性肿瘤、结缔组织病等。

1.3 研究方法 VAP患者在诊断及时给予抗生素抗炎治疗，并积极进行痰培养及涂片检查，于诊断为VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法(德国BRAHMS Diagnostica GmbH公司，试验严格按照试剂盒说明书操作)测定PCT水平。根据其治疗效果分为有效组与恶化组，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析PCT水平及PCT清除率对治疗效果及生存状况的评估价值。PCT清除率=(初始PCT水平-当日PCT水平)/初始PCT水平×100%。

1.4 疗效评定标准 (1)有效标准：连续3 d腋温＜37.5℃，临床症状及体征消失或明显改善，胸部X线示肺部炎症完全或部分吸收。(2)恶化标准：临床症状及体征未改善甚至加重，胸部X线检查亦无改善甚至加重。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)× 100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%。同时绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)及诊断界值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同治疗效果患者PCT水平及PCT清除率动态监测 80例VAP患者中42例(52.5%)经积极治疗后转归较好，38例(47.5%)病情恶化。两组患者诊断为VAP 1 d后PCT水平均明显升高，诊断3 d、7 d均下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；恶化组患者诊断为VAP 3 d、7 d后PCT水平均明显高于好转组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；诊断7 d后好转组部分患者PCT水平恢复正常，恶化组患者仍保持较高水平。随病情恶化恶化组患者PCT清除率逐渐下降(P＜0.05)，好转组患者PCT清除率随病情好转逐渐上升(P＜0.05)，且好转组患者诊断为VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明显高于恶化组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同治疗效果患者PCT水平及PCT清除率动态监测(±s)

表1 不同治疗效果患者PCT水平及PCT清除率动态监测(±s)

组别PCT水平(ng/mL) PCT清除率(%)恶化组(n=38)好转组(n=42) t值P值诊断1 d 3.53±0.83 3.42±0.64 0.453 0.416诊断3 d 2.22±1.02 1.84±0.74 2.115 0.028诊断7 d 2.02±0.64 0.52±0.14 5.636 0.000诊断1 d -53.82±10.34 53.83±10.36 5.727 0.000诊断3 d -74.53±21.63 54.42±11.34 3.111 0.005诊断7 d -108.42±21.64 68.12±12.34 2.633 0.009

2.2 不同时间段PCT水平及PCT清除率对VAP患者治疗效果的评估价值 绘制ROC曲线发现：诊断3 d后PCT水平的AUC面积为0.503，诊断界值为2.81；诊断7 d后PCT水平的AUC面积为0.798，诊断界值为1.83；诊断1 d后PCT清除率的AUC面积为0.504，诊断界值为67.98；诊断3 d后PCT清除率的AUC面积为0.519，诊断界值为72.08；诊断7 d后PCT清除率的AUC面积为0.824，诊断界值为95.86，见图1。进一步以最终结局为金标准；诊断3 d后PCT水平的灵敏度为65.8%，特异度为66.7%，阳性似然比为0.64，阴性似然比为0.68；诊断7 d后PCT水平的灵敏度为86.8%，特异度为71.4%，阳性似然比为0.73，阴性似然比为0.86；诊断1 d后PCT清除率的灵敏度为63.2%，特异度为54.8%，阳性似然比为0.56，阴性似然比为0.62；诊断3 d后PCT清除率的灵敏度为73.7%，特异度为71.4%，阳性似然比为0.70，阴性似然比为0.75；诊断7 d后PCT清除率的灵敏度为94.7%，特异度为88.1%，阳性似然比为0.88，阴性似然比为0.95，见表2。

图1 不同时间段PCT水平及PCT清除率对VAP患者治疗效果的ROC曲线图

表2 不同时间段PCT水平及PCT清除率对VAP患者治疗效果的评估价值[例(%)]

3 讨 论

VAP是机械通气过程中较为常见的严重并发症之一，发病率高，且治疗困难，死亡率较高。本文研究结果显示，80例VAP患者中有42例(52.5%)患者经积极治疗后转归较好，38例(47.5%)患者病情恶化，说明VAP患者恶化发生率较高。临床上白细胞计数及C-反应蛋白等是细菌感染较为常用的参考指标，但其缺乏一定的特异性。PCT是一种次级炎症因子，其本身不直接参与启动炎性反应，但可放大并加重炎性反应病理过程。正常情况下，PCT含量极少，而当机体因遭受细菌毒素影响而处于病理情况下时，PCT水平会显著升高[4-5]。而病毒感染或非特异性反应时，PCT水平不升高[6-7]，由于PCT具有特异性的诊断价值，因而血清PCT可作为细菌感染的标志物。

本研究动态观察80例VAP患者PCT及其清除率发现，两组患者诊断为VAP 1 d后PCT水平均明显升高，诊断3 d、7 d均下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；恶化组患者诊断位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明显高于好转组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；诊断7 d后好转组部分患者PCT水平恢复正常，恶化组患者仍保持较高水平。随病情恶化恶化组患者PCT清除率逐渐下降(P＜0.05)，好转组患者PCT清除率随病情好转逐渐上升(P＜0.05)，且好转组患者诊断为VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明显高于恶化组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。诊断可见PCT水平及其清除率与VAP患者病情的好转存在明显相关性。阿布都萨拉木·阿布拉等[8]进行类似研究发现，随治疗时间延长，好转组患者PCT水平逐渐下降，恶化组患者PCT水平则保持较高水平，确诊5 d时好转组即明显低于恶化组[1.28(0.65，3.13)，2.39(0.78，9.35)，Z=-2.012，P=0.044]。PCT在好转组中维持较高水平，并随病情好转而升高；在恶化组中则较低，并随病情发展逐渐下降，好转组在诊断5 d、7 d后PCT水平明显高于恶化组[5 d：50.43(20.39，80.60)，-56.68(-286.28，172.92)，Z=-2.250，P=0.024；7 d：54.01(5.70，102.30)，-76.91(-335.03，181.21)，Z=-2.561，P=0.010]，这与本研究结果一致。因此分析认为细菌内毒素在诱导PCT水平升高的过程中担任了至关重要的作用[9]。VAP患者病情恶化多是因抗生素未有效控制感染，细菌内毒素大量增加而致，因此恶化组患者PCT水平升高。

为了解PCT水平及其清除率对VAP患者预后的评估价值，本研究进一步绘制ROC曲线发现，诊断3 d后PCT水平的AUC面积为0.503，诊断界值为2.81；诊断7 d P后CT水平的AUC面积为0.798，诊断界值为1.83；诊断1 d后PCT清除率的AUC面积为0.504，诊断界值为67.98；诊断3 d后PCT清除率的AUC面积为0.519，诊断界值为72.08；诊断7 d后PCT清除率的AUC面积为0.824，诊断界值为92.86。进一步以最终结局为金标准发现诊断7 d后PCT水平及清除率对VAP患者预后有较好的评估价值，灵敏度为86.8%、94.7%，特异度为71.4%、88.1%；且诊断7 d后PCT清除率评估价值更高。Oberhofer等[10]对VAP患者研究发现，VAP诊断7 d后PCT水平ROC曲线下面积为0.746，当PCT水平为1.65 μg/L时，敏感度为95%，特异度为61%。VAP诊断7 d后PCT清除率ROC曲线下面积为0.729，当PCT清除率为92%时，敏感度为98%，特异度为71%，与本研究结果相似。因此分析认为虽然PCT水平不受真菌、自身免疫反应等影响，但其水平可以受到创伤、应激反应等因素影响[11-12]。PCT清除率可以较好地反应PCT水平短时间内的改变[13]，且可以避免上述因素影响，因此对机体感染程度有更好的评估。

综上所述，本研究显示，PCT水平及PCT清除率与VAP患者病情加重存在明显相关性，PCT清除率对VAP患者的预后有更好的评估价值，较低的PCT清除率可以更好预测VAP患者较低的生存率。

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Application value of procalcitonin clearance rate on therapeutic effect and prognosis of ventilator associated pneumonia.

SHU Jing-kui,FANG Li-zhou,ZHANG Jian-qing,LIU Ling,WU Jiang-hai,DAI Lu-ming.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650031,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo assess the disease severity and prognosis value by observing the kinetic change of serum procalcitonin(PCT)and PCT clearance rate in the patients with ventilator associated pneumonia(VAP).MethodsA total of 80 patients with VAP,who admitted to our hospital from January 2013 to August 2014,were selected and divided into the recovery group and the deterioration group according to the therapeutic outcome.One,3 and 7 days after VAP was diagnosed,the serum PCT and procalcitonin clearance rate were examined respectively.The diagnostic and predictive performance of PCT,procalcitonin clearance rate were assessed by the receiver operating characteristic curve(ROC).ResultsAfter the active treatment,the outcomes in 42(52.5%)patients were better,and 38(47.5%)patients had deterioration.The levels of PCT 1 d after diagnosis were significantly elevated,which were significantly higher than that 3 d and 7 d after diagnosis(P＜0.05).The levels of PCT 3 d and 7 d after diagnosis in deterioration group were significantly higher than that in recovery group(P＜0.05).Seven days after diagnosis,the PCT level in the recovery group returned to normal,but keep high level in the deterioration group.The procalcitonin clearance rate in recovery group was gradually increased with the improvement of the disease(P＜0.05),and the procalcitonin clearance rate in deterioration group was gradually decreased with the development of the disease(P＜0.05).The procalcitonin clearance rate 1,3 and 7 days after VAP was diagnosed in deterioration group were significantly lower than that in recovery group(P＜0.05).The AUC of PCT level after 3 d was 0.503,and the diagnostic boundary value was 2.81;the AUC of PCT level after 7 d was 0.798,and the diagnostic boundary value was 1.83;the procalcitonin clearance rate after 1 d was 0.504,and the diagnostic boundary value was 67.98;the procalcitonin clearance rate after 3 d was 0.519,and the diagnostic boundary value was 72.08;the procalcitonin clearance rate after 7 d was 0.824,and the diagnostic boundary value was 95.86; the PCT level sensitivity after 7 d was 86.8%,and specificity was 71.4%;the procalcitonin clearance rate sensitivity after 7 d was 94.7%,specificity was 88.1%.ConclusionThe levels of PCT and PCT clearance rate were significantly correlated with the deterioration in patients with VAP.The procalcitonin clearance rate has a better assessment value on the prognosis of patients with VAP,and lower procalcitonin clearance rate may accompany serious infection and poor prognosis.

Procalcitonin(PCT);Ventilator associated pneumonia(VAP);Living conditions;Assessed value

R563

A

1003—6350（2016）20—3338—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.023

2016-03-28)

戴路明。E-mail：dailuming@hotmail.com