连续性肾脏替代治疗导管因失功拔管的影响因素分析及护理对策

庞志强 张倩

(华中科技大学同济医学院附属协和医院综合ICU，湖北 武汉 430016)

连续性肾脏替代治疗导管因失功拔管的影响因素分析及护理对策

庞志强 张倩

(华中科技大学同济医学院附属协和医院综合ICU，湖北 武汉 430016)

目的 探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)导管因失功拔管的相关因素，并提出相应的护理管理对策。方法 选取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT的治疗而需置入深静脉导管的126例患者，并对导管出现功能不良的因素进行分析。结果 发生导管失功31例。结论 预防导管失功，重在规范化的管理，包括置管前选择合适型号的导管和穿刺部位，CRRT治疗前、中、后规范的技术操作以及加强护士对导管认识的管理。

肾脏替代治疗； 导管； 护理对策

Renal replacement therapy; Catheter; Nursing strategy

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replace-ment therapy，CRRT)是指每天连续24h或接近24h进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。有效的血液透析治疗有赖于良好的血管通路。临床上往往会出现置管操作、使用或护理管理不规范而导致导管功能非计划性的丧失(简称：失功)，其主要临床表现为血流量的明显不足或导管引起的血行感染而使通路丧失，不能进行有效的CRRT治疗，危及到导管的使用以及患者的生命，增加患者的医疗费用，同时也给护理工作带来诸多麻烦。笔者对近2年患者因导管非计划性失功而拔除导管的资料进行研究，分析导管失功的相关临床因素，并提出相应的护理管理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT治疗而需置入深静脉导管的126例患者。纳入标准：需置入静脉导管行CRRT治疗；置管后ICU治疗时间>72h。其中，男78例，女48例。年龄19～91岁，平均年龄58.6岁。感染性休克6例，慢性阻塞性肺部疾病3例，肺部感染呼吸衰竭15例，重型颅脑损伤2例，急性冠脉综合征10例，肝功能衰竭的3例，肝移植术后2例，肾移植后7例，多发伤17例，腹膜炎5例，急性胰腺炎13例，慢性肾功能衰竭5例，急性肾损伤19，横纹肌溶解症3例，电解质紊乱9例，药物中毒7例。

1.2 方法 所有患者均采用2%利多卡因局部麻醉后进行深静脉穿刺，置入12 FR单针双腔导管(ARROW)建立临时血管通路作为CRRT治疗导管，根据置管部位不同选择长度为16 cm或20 cm的导管。

1.3 CRRT导管拔除指征

1.3.1 CRRT导管正常拔除指征 (1)患者病情好转，不再需要行CRRT治疗的，而拔除CRRT导管。(2)导管使用时间达到了自身使用期限而拔除。

1.3.2 CRRT导管因失功而拔管的指征 (1)因导管功能不良，经干预后不能满足CRRT治疗要求的而拔除。临床上一般以血流量持续<100 mL/min(不完全堵塞)和导管抽血不畅(完全堵塞)判断。堵塞又可分为双向堵塞(导管引血和回血均障碍)和单向堵塞(导管引血困难，但回血正常)[2]。(2)导管出现血行感染时，此导管不得继续使用应当立即拔出。导管相关血行感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。

1.4 结果 导管非计划性失功发生了31例。其中：(1)导管打折、位置不当6例，多在置管后即刻发生。2例重新换管，4例通过调整患者体位或导管角度后血流量满意。(2)血栓性并发症11例，多在导管长期使用后形成导管内血栓或纤维鞘(袖套)/纤维尾，经尿激酶溶栓后通畅5例，6例拔出导管重新换管。(3)导管感染(血行感染)4例。4例均拔出导管，3例因病情需要，更换位置重新置管。(4)置管处出血6例，2例给予拔管，行压迫止血。(5)导管完全脱出1例，部分脱出3例，多为患者烦躁不安及护理时翻身不当所致。3例部分脱出者均拔出导管进行重新置管。

2 原因分析及护理对策

2.1 机械性因素 导管功能不良的机械性因素(导管错位、导管打折、导管贴壁等现象)往往于置管后即刻或早期就可发生，导管错位常错位于锁骨下静脉或颈内静脉，Cadman等[3]报道导管错位发生率为5.7%，本组患者无错位发生；导管打折常见于导管隧道段，X光片能清楚显示皮下隧道弧度不圆滑、夹角太小致导管打折，也与置管后局部出血明显，长时间不当按压、导管质地等有关，圆形导管较椭圆形导管易打折[2]。导管贴壁(股静脉置管居多)常因导管尖端深度不够，尤其易发生于体型肥胖，身材较高和那些因疾病造成腹内压高的患者。因此，置管前我们应对患者进行全面地、准确地评估，选择最佳的穿刺部位和相应的导管长度；CRRT操作的护理人员应当是经验丰富的工作人员，以便能准确及时判断导管是否通畅、贴壁、打折；通过调整患者的体位、导管的位置或导管动静脉端进行反接来保证血流量。在置管后局部出血明显、须长时间按压者，一旦出血停止，应及时的给予重新封管一次，以保持导管的畅通性。本组机械性因素患者6例，4例通过调整患者体位或导管的位置后，可满足CRRT治疗的需求，2例拔出导管，更换位置重新置管。

2.2 血栓性因素 导管功能不良的血栓性因素最为常见，导管腔内血栓形成是中心静脉导管的常见并发症,见于导管腔内或尖端，也见于中心静脉血管壁。常常因留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足和管路受压扭曲易引起血栓形成,临床上的封管不规范、抗凝不充分以及护士“非法使用”等因素有关[4]。在临床中应当规范封管技术(我科采用：纯肝素2 mL+盐水量=导管管腔量+0.2 mL,常规3 d进行一次)：CRRT结束后要用10～20 mL生理盐水快速冲净导管腔内存血，然后再用肝素盐水正压封管，以防止血液回流；CRRT过程中应当结合患者病情选择合适抗凝剂，给予充分抗凝来预防血栓的形成。发生血栓性并发症应尽早用水解酶进行导管内溶栓，一般不超过36 h，否则很难奏效[5]。高凝患者应当增加封管频率，每日一次。长期留置的导管往往会在导管外壁形成纤维蛋白鞘而堵塞，留置越久，纤维蛋白鞘形成的机会越多，当出现单向堵塞时可考虑形成导管外鞘，尿激酶对导管外鞘无效。溶栓无效者应当拔除导管，拔管前要了解血栓、纤维鞘情况，可用B超、经导管造影等协助诊断；在拔除导管时要防范血栓脱落的风险[6]。科室应明确规定CRRT管道只有在CRRT治疗时使用，不能作为输液通路使用，更不应由此输注血液制品及止血药物。本组血栓性因素患者11例，其中5例应用尿激酶2万U/mL管腔进行溶栓后导管功能可达到CRRT治疗的血流量要求，6例拔出导管重新给予置管。

2.3 感染性因素 感染的危险因素主要有外在和内在因素:外在因素包括患者的年龄、住院时间、是否患有其他疾病。内在因素有导管的留置时间、置管时是否严格无菌操作、日常维护是否规范等。本组感染因素为4例血行感染，4例均拔出导管，3例患者因病情需要需更换位置重新置管。临床上我们要做好预防以减少感染的发病率:(1)置管前应当对病人进行全方位的评估，选择合适置管部位以及相应的导管型号。置管时应当由经验丰富医生来操作，最好是在B超引导下置管，避免出现置管不顺利，反复置管，置管操作时间过长等增加导管穿刺点局部和血行感染的发生率。同时置管时必须依照外科小手术的无菌标准要求执行，采取最大的无菌屏障，置管操作者应严格的手卫生，选择合适消毒液充分的给于皮肤消毒。(2)日常维护：科室应当建立导管维护标准(我科以静脉治疗护理技术操作规范的要求作为标准)，维护者应为经验丰富的高年资护士或接受过专业培训的护士进行导管维护，文献[7]报道无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均 明显降低。对于特殊患者(渗血、渗液、高热出汗较多的患者)应当增加维护的频率，如置管处敷料出现被污染应当立即给予维护并更换敷料。(3)提高医护人员和患者对CRRT导管的认识，使CRRT导管能得到更多的保护。

2.4 出血性因素 主要因为置管患者自身凝血功能严重异常或血小板严重低下，加上置管时的不顺利或误入动脉等造成置管穿刺点出血甚至造成血肿(颈内静脉置管危害最大)。CRRT治疗往往是要使用抗凝剂以防止体外凝血的发生，而抗凝剂使用的不当也会造成出血。本组6例出血患者，均为置管后即刻出现。其中4例给予止血药加压迫止血后，使置管得以保存下来，2例拔出导管给予加压压迫止血。因此，置管前应当检测患者血常规及凝血功能，如有异常应给予适当治疗，纠正后再实施置管穿刺，置管应当由经验丰富的医生来操作，最好是在B超引导下置管，以避免反复穿刺损伤血管及误入动脉等。CRRT治疗前，还应当根据患者的病情选择最佳的抗凝剂，让出血风险降到最低。CRRT治疗中，还应当定时的对患者凝血功能进行检测，既保证管道不会出现凝血，又不会增加出现风险发生。

2.5 脱管因素 导管脱出多见于患者意识不清、烦躁的患者。本组导管脱出患者4例。因CRRT治疗患者多为危重患者，病情重，治疗护理繁琐，工作量大，又因住院患者预防压疮的发生而经常要变换体位等。因此，行CRRT治疗的护理人员应当经过专业的培训、要有高度的责任心。进行护理操作治疗时动作轻巧，避免牵拉、拖拽等，导管日常维护时，应当评估导管的位置有无变化、固定是否牢固，如有异常应当及时给予干预。

3 讨论

CRRT自20世纪70年代出现以来，至今已发展40余年。尤其近年来与机械通气、营养支持一起成为危重病人治疗的三大主要治疗技术。显著改善了危重患者的预后及降低了死亡率。临床中建立和维持一个良好的血管通路(导管的功能)是保证CRRT进行的基本条件，这个导管往往又被称为患者的生命线。因此，临床护士应把预防和处理导管非计划性功能丧失，保持其能够长时间的使用，保护好CRRT患者的生命线作为临床工作的一项重要内容。提高置管技术和加强导管的规范化护理管理是预防导管非计划性失功的关键因素。置管前的充分评估、最佳的置管部位、合适的导管、CRRT治疗前、中、后规范的技术操作及操作者专业的护理技能和高度的责任心，可有效预防导管非计划性失功的发生，有效延长导管的使用时间，保证CRRT的治疗质量。

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[3] Cadman A, Lewrance JA,Fitisimmous L,et al.To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters[J].Clin Radiol, 2004, 59: 349-355.

[4] 宋小敏，江萍.颈内静脉留置导管阻塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志，2006，17(4)：264-265.

[5] 苏伟,尚有全,李西胜.带袖套的中心静脉留置导管(TCC)的临床相关研究[J].中国血液净化杂志,2010,9(6):294-297.

[6] 叶朝阳,付文成.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(6):231-234.

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庞志强(1985-)，男，本科，护师，从事临床护理工作

张倩，E-mail：1070633157@qq.com

R472，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.033

2016-05-01)