血液净化治疗砷化氢中毒患者的护理

李素琴 冯志坚

(昆明医科大学第二附属医院血液净化科，云南 昆明 650101)

血液净化治疗砷化氢中毒患者的护理

李素琴 冯志坚

(昆明医科大学第二附属医院血液净化科，云南 昆明 650101)

目的 总结血液净化技术在急性砷化氢中毒患者中的应用及临床护理要点。方法 选择2010年12月—2015年5月在我科诊断为急性砷化氢中毒的21例患者，采取血液透析联合血浆置换治疗、糖皮质激素静滴、保肝、营养心肌、利尿、碱化尿液、对症支持等治疗。给予心理安慰、血液净化期间护理、密切观察尿量尿色及时记录各项生化指标。结果 19例患者临床症状缓解，肾功能、胆红素、血清酶学及血红蛋白恢复正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。结论 早期使用血液透析联合血浆置换治疗及治疗期间配合医生对患者采取专业护理、加强责任心，能明显改善患者预后。

砷化氢中毒； 血液透析； 血浆置换； 护理

Hydrogen arsenide poisoning； Hemodialysis； Plasma exchange； Nursing

砷化氢(Arsine，AsH3)是一种无色的带有大蒜气味的气体，可以导致急性重度溶血现象并且使肝、肾及其他器官严重损害[1]。工人多在含砷矿冶炼过程中，砷矿石遇水或酸产生砷化氢气体，无意间吸入中毒。对于中毒抢救不及时的患者，死亡率高达20%～30%[2]。治疗主要是通过血浆置换(Plasma exchange，PE)替代溶解的红细胞并且去除砷化氢和血红蛋白与砷的复合物等中大分子物质，最大限度的减少肾损伤[3]。我院早期采用血液透析联合血浆置换治疗21例重度砷化氢中毒患者，并配合砷化氢中毒的专业护理，患者预后良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年12月—2015年5月我院收治的急性砷化氢中毒患者21例。男16例，女5例，年龄23～52岁，平均年龄(32.19±10.76)岁。有职业病史，接触过砷化氢，出现头晕、乏力、恶心、呕吐、畏寒、发热等症状。意识障碍5例。巩膜及全身皮肤黄染，腰背痛、腹痛以及肾区叩痛等体征。排酱油色小便，逐渐出现少尿甚至无尿。入院后均留24 h尿样，尿砷1.00～5.00 μmmol/L1例，5.01～10.00 μmmol/L15例，10.01～15.00 μmmol/L 4例，大于15.00 μmmol/L 1例。尿常规：红细胞潜血阳性，尿胆原呈强阳性反应。血红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均升高。全部诊断为重度职业性急性砷化氢中毒。

1.2 治疗方法 (1)基础治疗：所有患者均应用甲泼尼龙静脉滴注控制溶血，还原型谷胱甘肽护肝，应用碳酸氢钠碱化尿液联合补液、速尿利尿、维持水电解质酸碱平衡、能量支持等对症支持治疗。(2)血液净化治疗：初始血透时间为3 h左右，以后每次为4～5 h，低分子肝素抗凝，血透后再次使用激素、碱性液体，然后视情况隔1～2 d行1次血透，至尿液变为黄色。血液透析同时行同型新鲜冰冻血浆或3.5%人血白蛋白溶液等量置换治疗，隔天1次，连续治疗2～4次，血浆置换速度150～200 mL/h，每次总置换量为1 400～2 000 mL，直至溶血停止。

1.3 结果 19例患者临床症状缓解，肾功能、胆红素、血清酶学及血红蛋白恢复正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。

2 护理

2.1 基础护理 (1)清除患者身上可疑毒物，清洁皮肤。保持患者病房清洁卫生、安静舒适。(2)随时观察心电监护、记录患者生命体征、皮肤黄染情况、尿量及颜色，24 h出入量，密切监测血气和血氧饱和度。(3)核对患者及输入药物，必要时建立多通道，备好抢救用药。(4)及时准确留取尿液等标本。(5)观察体温并做好高热护理、口腔清洁、定期翻身。(6)增加巡回次数，一旦病情变化紧急通知医生。

2.2 血液净化护理 (1)遵循机器操作规则，定期核查机器，电源线插好理顺，保证机器正常运转。根据患者血压、体重、尿量设置参数，避免超滤量过大加重肾脏缺血缺氧。(2)建立有效的动静脉回路，输血、放血选用临时导管穿刺，严格无菌操作，尽量避免反复穿刺，输血采用双头(Y型管)塑料输血器，可减少病原微生物进入血管的机会。保持体循环管道的封闭和畅通，嘱咐患者活动时避免管道脱落受压。观察导管穿刺口有无感染、渗血、肿胀，置管处每日更换敷贴并用碘伏消毒，隔日用肝素封管一次，确保血管通畅。动脉穿刺部位压迫时间应大于30 min，敷料固定4～6 h，松紧度要适宜。(3)透析和血浆置换过程中注意观察血压，不可在血压过低时进行，以保证充足的血循环量。注意观察跨膜压和动静脉压，注意空气和漏血报警及透析液温度和流量报警，防止出现空气栓塞和透析器破膜等。静脉压高时，检查静脉通路是否阻塞，跨膜压高时，检查透析器是否有血凝块堵塞、透析管是否受压或异物阻塞，当透析器凝血时，及时回血后更换透析器在继续透析。如应用抗凝剂抗体外循环凝血，应在透析前后观察患者有无出血倾向。(4)准确评估体外循环血流速度，记录血浆置换和血透时的出入量。合理调整血流速度，透析开始充血及透析结束回血速度不宜太快，以免加重心脏负荷引起心衰[5]。血液透析时，血流速度一般控制在150～180 mL/min，血浆置换时保持滤出和输入速度平衡，血流速度控制在100～120 mL/min，血浆分离速度在800～1 000 mL/h。(5)对于年龄大的危重患者，当血压下降时，可减慢血流、停超滤，增加透析液钠的浓度，或根据情况滴注50%葡萄糖、10%氯化钠溶液。(6)血液透析开始时、透析间隔时间长、长期透析、透析不良、血肌酐尿素氮明显增高、蛋白质摄入过多等会出现以神经系统症状为主要表现的失衡综合症[6]。可采取诱导透析法避免初期透析时的失衡综合症发生率。可根据医嘱缩短透析时间或停止透析、静滴甘露醇降颅内压等对症处理。

2.3 心理护理 在治疗期间，由于症状复杂、明显，加之医疗费用高昂，大多数患者对治疗效果和预后怀有紧张和悲观情绪。护理工作者应向患者和家属做好详细耐心的告知工作，解释急性砷化氢中毒的病因，检查手段目的，治疗原则、时间、预后，护理措施等。关心体贴和鼓励患者，让其增加康复的信心。

2.4 饮食护理 对能进食胃肠功能正常的患者行肠内营养，经口或胃管给予低蛋白、低脂肪、低盐、高热量及富含铁、钙的流质或半流质饮食、维生素丰富的水果蔬菜。对于消化道出血、进食困难时间长、严重营养不良的患者，静脉给予输入精蛋白、氨基酸、脂肪乳剂等物质，严格无菌操作，注意输液速度，有无过敏反应和高热。

2.5 症状护理

2.5.1 神经系统症状护理 注意患者意识状态、瞳孔大小、有无剧烈头痛、烦躁、喷射性呕吐、血压骤升、脉搏变缓、呼吸不规则等颅内高压的先兆表现，及时通知医生。

2.5.2 心血管系统症状护理 急性砷化氢中毒患者可发生中毒性心肌炎，并发中毒性心肌炎的发病比率为48.08%，而且急性砷化氢中毒合并中毒性心肌炎患者的心肌酶学和心电图检查异常率较高[7]。如出现心悸气短等心功能不全表现，护理人员应密切观察患者生命体征，早期及时的发现，随时做好抢救准备。

2.5.3 呼吸系统症状护理 观察患者呼吸是否通畅平稳，是否有咳嗽或哮喘，注意咳痰性状，避免肺水肿和肺出血的发生。对于机械通气的患者，严格无菌操作及洗手制度，应每日更换雾化器和湿化器内的灭菌注射用水,湿化器应每周消毒一次，口腔护理每日两次，根据患者的情况15～30 min吸痰一次,如肺部听到痰鸣音或翻身叩背等物理治疗后及时吸引,并观察痰液性状，使用湿化液气道滴入并保持吸入的气体温度在35～37 ℃，病房采用严格探视制度,定时通风，室内每日用消毒剂消毒[8]。

2.5.4 消化系统症状护理 部分患者会出现恶心、呕吐、腹泻甚至消化道出血，部分患者出现消化道症状伴肝功能异常。在给予止吐、补充水和电解质、止血、抑酸、保肝的同时，观察患者出血情况、肤色、血压变化，必要时禁食和胃肠减压。

3 讨论

砷化氢中毒过程隐蔽，工人缺乏安全意识，早期症状缺乏特异性，多数自认为是劳累或“小问题”，加上经济困难，医院相隔远等，所以大多数患者都是出现皮肤黄疸、酱油色尿、甚至休克才送入院。砷化氢吸入后，95%与血红蛋白结合形成复合物[9]，另外还能生成砷的氧化物、自由基等，通过脂质过氧化反应使红细胞破裂产生溶血，血红蛋白、砷-血红蛋白复合物及红细胞碎片阻塞肾小管，同时生成大量炎性介质和细胞因子，引起瀑布样炎症反应，最终导致多器官功能衰竭。因此，紧急接诊与治疗至关重要，通过血液透析联合PE彻底的清除毒物、代谢产物、多余的水、电解质，严密监测生命体征、肝肾功能变化并做好血液净化期间的专业精心护理是救治成功的保障。

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[3] 黄培培,陈旭锋,张劲松.急性重度砷化氢中毒4例临床分析[J].灾害医学与救援:电子版,2014,3(1):8-11.

[4] 中华人民共和国卫生部.职业性急性砷化氢中毒诊断标准(GBZ44-2002)[S].2002.

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[6] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海: 上海科学技术出版社,2005:50-152.

[7] 胡明,胡相冰.急性砷化氢中毒合并中毒性心肌炎40 例的临床研究[J].中国地方病防治杂志,2015,30(2): 84-85.

[8] 盛茜,刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志,2009,24(11):1039-41.

[9] 王小红,王贵芝,夏春娟，等.血浆置换在急性重度砷化氢中毒中的应用及护理[J].中华护理杂志,2009,44(6):528-530.

李素琴(1963-)，女，本科，主管护师，从事血液净化护理工作

冯志坚，E-mail：fzjynkm@163.com

R473.5,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.019

2016-03-19)