卡介菌多糖核酸联合光动力治疗尖锐湿疣临床效果及基因型检测

蒋　冠，杨春生，王　纯，吴　瑾，邢　飞，葛海燕



·论著·

卡介菌多糖核酸联合光动力治疗尖锐湿疣临床效果及基因型检测

蒋冠1，杨春生2，王纯2，吴瑾2，邢飞3，葛海燕4

1. 221002江苏徐州，徐州医学院附属医院皮肤性病科；2. 223002江苏淮安，淮安市第二人民医院,皮肤性病科,3. 检验科,4. 感管科

[摘要]目的观察卡介菌多糖核酸联合5-氨基酮戊酸光动力(ALA-PDT)治疗尖锐湿疣临床效果及基因型检测。方法采用单盲对照试验将76例尖锐湿疣患者随机分成试验组(41例)和对照组(35例)，试验组采用卡介菌多糖核酸联合ALA-PDT治疗，对照组采用ALA-PDT治疗。全部患者每次治疗前均先用CO2激光祛除肉眼可见疣体。首次治疗时取部分疣体行人乳头瘤病毒(HPV)基因型检测。ALA-PDT治疗每周1次，共4次，卡介菌多糖核酸隔日1次肌注，持续8周。治疗结束后随访6个月，观察复发率。结果试验组和对照组治愈率分别为95.1%、74.3%(P<0.05)，复发率分别为2.4%、20.0%(P<0.05)。基因型检测结果：共检出71例15种，前三位依次为：HPV-6、HPV-16和HPV-11，未发现HPV 39、43、44、51、53和CP8304型，其中高危型47例、低危型26例、“高+低危型”混合交叉感染2例。单重感染60例，多重感染11例。结论卡介菌多糖核酸联合ALA-PDT治疗尖锐湿疣临床效果明显，复发率低。基因型检测结果说明高危型感染率明显偏高，多重感染较少。

[关键词]尖锐湿疣；卡介菌多糖核酸；光动力治疗

尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的性传播疾病，典型临床特点是传染性强、复发率高，随着社会经济发展近年来其发病率逐步上升[1]。为增强疗效、降低复发率，我科采用卡介菌多糖核酸联合5-氨基酮戊酸光动力(5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy，ALA-PDT)治疗尖锐湿疣，临床效果显著。同时通过基因型检测分析本地区HPV感染的流行状况，为制定筛查、监控方案及研发疫苗提供临床资料。

1对象与方法

1.1对象2013年1月-2014年12月本院皮肤性病科就诊的尖锐湿疣患者，具有典型临床症状、醋酸白试验阳性，全部征得患者本人同意并签署知情同意书，同时经我院医学伦理委员会批准。共完成治疗和随访76例，其中男52例，女24例；年龄19～52(36.3±8.22)岁，病程1～19(5.47±4.80)个月。皮损数量3～26(6.83±3.73)个；皮损直径0.1～1.9(0.37±0.26)cm。试验组完成41例，对照组完成35例，各组性别、年龄、病程、皮损数量及面积等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准[2-3]：年龄18周岁以上；近1个月内未曾接受物理或药物治疗；男性疣体分布于尿道口、阴茎头、冠状沟、阴茎体、腹股沟、会阴和肛周，女性疣体分布于阴道口、尿道口、大小阴唇、腹股沟、会阴和肛周；疣体肉眼清晰可见，直径<3 cm；愿意接受试验并能够坚持完成治疗者。排除标准：男性疣体分布于肛管内，女性疣体分布于阴道内、宫颈口、肛管内者；单个疣体或群集疣体直径≥3 cm；局部伴发感染者；伴有肝肾功能异常、高血压、糖尿病、血液系统疾病、自身免疫性疾病和精神疾病史；对本研究药物过敏、光敏感，哺乳期或妊娠期女性及瘢痕体质者。

1.2材料5-氨基酮戊酸(ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，118 mg/支)；LED-IB光动力治疗仪[武汉亚格光电技术有限公司生产，红光波长(633±10)nm，功率密度20～100 mW/cm2]；CO2激光治疗仪(上海得邦得力激光技术有限公司生产，输入功率600 VA)；QIAampDNA提取试剂盒(Qiagen公司)；凯普医用核酸分子快速杂交基因分型试剂盒(HybriMax公司)；PE 9600 PCR仪(美国PE公司)。

1.3方法

1.3.1治疗方法全部患者每次治疗开始前均先用CO2激光祛除肉眼可见疣体，试验组给予卡介菌多糖核酸(浙江万马药业有限公司，隔日1次，肌肉注射，每次1 mL，共8周)联合ALA-PDT(每周1次，共4次)治疗，对照组给予ALA-PDT(方法同前)治疗，记录数据并统计分析。ALA-PDT治疗操作流程：将ALA配置成20%药液，根据疣体范围调整用量，参照平均每个方形棉片面积范围使用1支ALA，滴于专用敷药超薄方形棉片，充分浸湿，敷药时完全覆盖原疣体部位，外用聚乙烯薄膜封包，胶布固定，3 h后使用光动力治疗仪红光照射，能量密度80～100 J/cm2。全部患者均随访6个月，观察复发情况和记录不良反应。复发患者继续给予原方案治疗。1.3.2DNA提取及PCR检测全部患者首次治疗时切取部分疣体，放入装有洗脱液的保存管中，加盖密封，冷冻保存，用QIAampDNA试剂盒提取DNA，PE 9600 PCR仪进行PCR扩增，将扩增产物解链后用凯普HPV基因分型试剂盒检测21种HPV亚型(高危型：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；低危型：HPV-6、11、42、43、44、CP8304)，均参照说明书操作。通过肉眼观察芯片上HPV亚型分布相应着色点位判断结果，阳性呈蓝紫色斑点，多个斑点阳性即为多重感染，每张芯片设有PCR反应质控点和杂交显色质控点各一个。

1.3.3疗效评价疗效判定标准[4]：临床治愈为疣体完全消失，局部皮肤黏膜恢复正常，6个月内未出现复发；显效为原发和复发疣体总面积减少50%以上；有效为原发和复发疣体总面积减少30%～50%；无效为原发和复发疣体总面积减少30%以下；复发为6个月内原发部位治愈后或异位出现新发疣体。治愈率=(治愈患者数/患者总数)×100%；复发率=(复发患者数/患者总数)×100%。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1治疗结果治疗8周后试验组和对照组治愈率分别为95.1%和74.3%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。至随访结束，试验组和对照组复发率分别为2.4%和20.0%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2基因型检测结果71份标本检出HPV DNA基因型，检出率为93.4%。21种基因型中检出15型，未发现HPV 39、43、44、51、53和CP8304型。高危型47例，低危型26例，其中“高+低危型”混合交叉感染2例。单重感染60例，多重感染11例，见表2。

2.3不良反应全部患者均完成随访6个月，共有8例患者治愈后复发，给予原治疗方案继续治疗。未发生卡介菌多糖核酸注射后局部红肿等过敏反应。红光照射过程中有3例患者存在不同程度灼痛感，予以适当调低能量，未影响继续治疗。

3讨论

目前尖锐湿疣临床治疗方法较多，常用激光、冷冻等物理方法，具有一定疗效，但很容易感染并留下瘢痕，同时复发率一直居高不下。光动力治疗是近年兴起的临床治疗新技术，其操作简便，无明显创伤，同时疗效显著，被广泛应用于治疗各种疣、痤疮、皮肤肿瘤等疾病[5]。ALA是体内血红蛋白合成前体，进入人体后能被HPV 感染细胞吸收，转化为原卟啉Ⅸ，在红光照射下生成单线态氧和自由基，继而致HPV 感染细胞凋亡坏死，而正常组织极少吸收ALA，故不被损伤。ALA-PDT治疗能够通过选择性地杀伤增生活跃的HPV 感染细胞而有效治疗患者临床、亚临床和潜伏感染病灶，具有较好疗效[6-7]。目前研究认为尖锐湿疣患者伴不同程度的免疫功能低下，治疗上联合应用增强免疫功能药物，可加速病毒清除，抑制病毒复制，进而降低复发率。卡介菌多糖核酸是一种非特异性细胞免疫增强剂，含核酸、多糖等10余种免疫活性物质，一方面通过调节机体细胞免疫和体液免疫，刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬细胞，提高自然杀伤细胞功能来增强机体抗病毒能力，另一方面通过稳定肥大细胞，封闭IgE功能，减少脱颗粒细胞释放活性物质，拮抗乙酰胆碱所致支气管痉挛，达到抗过敏及平喘作用，临床上广泛应用于各种疣、荨麻疹、斑秃等多种皮肤性病和其他疾病的治疗[8-11]。

国内学者用ALA-PDT单独治疗或联合液氮冷冻治疗尖锐湿疣的7项研究结果中，6项治愈率范围为70.00%～93.70%，复发率范围为10.17%～13.33%，1项治愈率为100%，复发率为3.03%[12]。王希晶等[3]研究ALA-PDT联合CO2激光治疗尖锐湿疣，治愈率为77.4%，复发率为22.6%。为进一步提高疗效、降低复发率，减轻患者痛苦，本研究采用卡介菌多糖核酸联合ALA-PDT治疗尖锐湿疣，结果治愈率达到95.1%，复发率仅为2.4%，与前述治疗方案相比，疗效明显提高，复发率较低。与单独使用ALA-PDT治疗组对比，治愈率较高，复发率亦明显降低，说明卡介菌多糖核酸在清除病毒、提高疗效方面起到一定作用。本研究76例患者中，71例检出HPV DNA基因型，其中高危型感染者过半(47/71)，因高危型HPV诱发患者或其性伴发生恶性肿瘤机率较高，所以应加强高危型患者监控。低危型26例，占36.6%。另有2例多重感染，仅占2.8%，考虑样本例数较少有关。治疗过程中3例患者红光照射(能量密度80 J/cm2)后出现不同程度灼痛感，考虑能量偏高所致。全部患者均未出现严重的不良反应。目前最大的缺点是ALA价格较高，患者经济负担较重，部分未完成疗程的患者因此放弃了ALA-PDT治疗，希望以后价格能够降低。综上所述，卡介菌多糖核酸联合ALA-PDT治疗尖锐湿疣疗效显著，复发率低，不良反应轻微，值得临床应用推广。

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(本文编辑：齐名；英文编辑：王建东)

Efficacy of BCG-PSN combined with ALA-PDT in treatment of condyloma acuminatum and test of the genotyping of HPV

JIANG Guan1, YANG Chun-sheng2, WANG Chun2,WUJin2,XINGFei3,GEHai-yan4.

1.DepartmentofDermatology,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China; 2.DepartmentofDermatology, 3.DepartmentofLaboratory, 4.DepartmentofInfectionManagement,theSecondPeople’sHospitalofHuai’an,Huai’an,Jiangsu223002,China

[Key words]condyloma acuminatum; Bacillus Calmette-Guerin-polysaccharile nucleic acid(BCG-PSN); photodynamic therapy

[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy of BCG-PSN combined with ALA-PDT in treatment of condyloma acuminatum and test the genotyping of HPV. MethodsAll patients with condyloma acuminatum were randomly divided into test group (n=41) and control group (n=35). The test group was treated with BCG-PSN combined with ALA-PDT, while the control group was treated with ALA-PDT only. The visible warts were burn up by CO2laser before each treatment in all patients. Prior to the first session, HPV genotype of wart tissue was tested. The ALA-PDT was treated once a week and last for 4 weeks and the BCG-PSN was injected every two days and last for 8 weeks. Follow-up was scheduled on month 6 after the last treatment for the observation of recurrence rate. ResultsThe cure rate of two groups was 95.1% and 74.3%(P<0.05) and the recurrence rate was 2.4% and 20.0%(P<0.05). All 71 cases had 15 kinds of HPV genotype, except HPV-39, 43, 44, 51, 53 and CP8304. The top three were HPV-6, HPV-16 and HPV-11 respectively. The high-risk, the low-risk and the high/lower-risk HPV genotypes were 47 cases, 26 cases and 2 cases respectively. The single and multiple infection were 60 cases and 11 cases respectively. ConclusionThe efficacy of the test group is superior to the control group. High-risk HPV genotypes predominate in all patients and multiple infections is few.

通讯作者：葛海燕，E-mail：8yung@sina.com

[中图分类号]R752.53

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.021

(收稿日期：2015-08-26;修回日期：2015-10-28)

引用格式：蒋冠，杨春生，王纯，等.卡介菌多糖核酸联合光动力治疗尖锐湿疣临床效果及基因型检测[J].东南国防医药，2016,18(2):177-179.