1例肝硬化严重低钠血症合并原发性癫痫患者的护理

居玲玲　钱湘云　沈　娟

226006　江苏省 南通大学附属南通第三医院



1例肝硬化严重低钠血症合并原发性癫痫患者的护理

居玲玲钱湘云沈娟

226006江苏省 南通大学附属南通第三医院

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病例特定为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。世界范围内发病率约为100(25～400)/10万，发病高峰年龄在35～50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高[1]。癫痫(epilepsy)是由不同病因导致脑部神经元高度同步化异常放电所引起的，以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。我国癫痫的发病率在1%左右，多发生在20岁之前[2]，如发生癫痫持续状态，抢救不及时，可引起死亡。因此，积极寻找癫痫发作的诱因，对于预防癫痫持续状态的发生和早期干预具有重要意义。我科于2013年收治1例肝硬化合并原发性癫痫患者，病程中出现严重反复的低钠血症，癫痫发作一次，经积极治疗与护理，患者好转出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，李某，男，无业，56岁，汉族，未婚，因“乏力腹胀半年余，加重两天”于2013年8月8日入院。患者半年前无诱因下出现全身乏力、腹胀伴尿少，B超提示肝硬化腹水，在家予护肝利尿等治疗后效果欠佳，于外院治疗，症状缓解后出院。现患者再次出现乏力、腹胀、尿少，门诊拟"肝硬化"收住入院。有"原发性癫痫"病史五十余年，长期服用"鲁米那，苯妥英钠，安定"等药物治疗，偶有双上肢不自主颤动，步态蹒跚。生活自理能力差，时常自行外出，无人陪护。入院查体：体温36.7℃，脉搏：86次/分，呼吸：19次/分，血压：140/90mmHg，神志清，精神可，言语欠流利，面色滞，肝掌(+)，腹膨隆，腹围100cm，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，两下肢近踝处浮肿，体重75kg。Braden评分15分，跌倒、坠床危险因素评分5分，Bathel评分45分，NRS2002评分4分， Child评分8分，为B级。查WBC 2.59×109/L，RBC 2.96×1012/L，HB 71g/L，肝功能ALT :101U/L、AST :183U/L、ALB :34.3g/L、TBIL :13.3umol/L，PT14.9秒，小三阳，HBV-DNA定量 :1.24×107copies/ml，AFP :2.16ng/ml，Na+135.7mmol/L, 尿酸518umol/L。入院后第13日，体温38.0℃，尿量800ml，下肢浮肿加重,WBC 1.86×109/L，Na+128.5mmol/L，腹水常规：黄、微浑、李凡他试验(+)、有核细胞数 420/ul，B超：腹水(43mm),考虑腹腔感染,医嘱予抗感染、补钠治疗，加强利尿治疗。第42日，Na+122.6mmol/L，尿量1800ml，加强补钠治疗。第54日夜间，患者出现一过性大喊大叫，四肢屈曲用力，口吐白沫，颈抵抗不明显，持续1～2min，医嘱予地西泮等抗癫痫药物等急救处理，症状缓解，后神志转清，醒后对发作无记忆，后期未再发作。10月13日，病情好转出院。出院后每周随访一次，患者生活质量改善。

2 护理

2.1 病情观察 密切观察患者意识、瞳孔、精神症状，监测生命体征，准确记录24小时尿量，关注排便情况，每日测量腹围、体重；动态评估患者压疮、跌倒坠床等高危因素；关注肝肾功能、电解质的变化，如血钠、血钾波动情况，并及时记录；了解患者腹部体征，腹腔感染期间腹胀、压痛明显，无反跳痛；警惕并发症发生，患者住院期间未发生肝性脑病、出血、肝肾综合征。

2.2 一般护理

2.2.1 休息与活动 患者入院时为中等量腹水，腹部高度膨隆，无家属陪护，依从性较差，不能很好配合卧床休息。向其讲解该时期卧床的重要性，患者配合取半卧位，横膈下降，肺活量增加，有利于呼吸运动，并根据患者舒适度更换体位。密切观察患者受压部位皮肤情况，严格交接班。患者白蛋白最低值28.4g/L，协助其定时、缓慢翻身，保护受压部位皮肤，软枕抬高下肢前端，促进淋巴回流，减轻肿胀，穿棉质袜、软底防滑拖鞋，减少摩擦，床栏保护，防止坠床。患者卧床期间体位舒适，体力逐步恢复，双下肢水肿较前消退，无压疮发生。

2.2.2 饮食护理 该患者为肝硬化失代偿期，B超提示门静脉高压，白蛋白、血钠偏低，NRS2002评分4分 ，饮食管理上尤为重要。保证热量充足，根据患者喜好，摄入米、面， 350～450g/天，减少肝脏对蛋白质的消耗。在静脉补充白蛋白的基础上，挑选患者偏爱的优质蛋白质食物，如鱼、虾等，每日补充量约60～72g(1～1.2g/Kg)。钠盐摄入根据病情变化，随时调整，避免坚硬、刺激食物，防止诱发出血。患者病程中膳食安排合理，符合患者口味，NSR2002评分1分。

2.3 低钠血症的管理 肝硬化低钠血症分为低血容量性低钠血症和稀释性低钠血症。稀释性低钠血症是由于肝功能受损时，肝脏对雌激素、抗利尿激素等灭活减少，肾脏对水的重吸收大于对钠的重吸收，水易潴留[4]。病程中，加强低钠血症的观察，饮食上予调整，避免低钠血症性脑病的发生，病程中ECG提示无异常。患者入院时腹水最大深度为27mm，腹部高度膨隆，尿少，钠正常，感乏力、腹胀，钠盐控制在1.5～2g/d，饮水量500～1000ml/d，限钠饮食易使患者感到食物淡而无味，予食物中添加少量柠檬汁或食醋，增加了患者食欲。第13日，观察患者乏力、尿少，腹胀加重，肠鸣音2次/分，腹水量增多，腹围105cm，腹水常规及血常规提示腹腔感染，Na+128.5mmol/L，为稀释性低钠血症。患者担心腹胀，不敢饮水，指导其饮水量小于500/d即可，静脉补充3%高渗盐水，钠盐1.5～2g/d，利尿剂加量，后定期复查，逐步将钠盐摄入量。第42日，患者疲乏、无力、头晕、腹胀，肠鸣音2次/分，尿量1800ml，患者腹水消退，Na+122.6mmol/L，为低血容量性低钠血症，增加饮水量，静脉补充4%高渗盐水，钠盐4.9～6.9g/d，利尿剂减量，观察患者无其他神经系统表现。经纠正，患者出院时乏力、腹胀等不适感缓解，Na+132.7mmol/L，K+维持正常范围，腹水消退，腹围减少，尿量增多，体重73kg，下降小于0.5kg/天。

2.4 癫痫护理 入院后加强神经系统症状的观察，规范病房设施及警示标识，与患者反复沟通警示标识的意义，病房窗户固定打开小于20cm,移开周围硬物、锐器，避免发作时对身体的伤害。同时警惕癫痫大发作的发生，该患者智力较同龄人低下，无法正确表达发作先兆，须密切观察患者有无头晕、恶心、心慌、害怕感、幻听幻视、一侧口角抽动等大发作先兆表现。第54日癫痫发作一次，立即松解衣领，使用纱布包裹的压舌板从臼齿置入，头偏向一侧，防舌根后坠、呕吐物或口腔分泌物误吸；氧气吸入、吸引器吸痰；保护患者，防止坠床。遵医嘱使用地西泮等抗癫痫药物，后患者神志转清。考虑患者既往于劳累后癫痫发作，询问患者此次发作前有无不适，得知患者发作前头痛，但未告知值班人员。观察患者发作前期无肝功能改变及行为异常等肝性脑病前驱表现，如此次发作前若患者及时告知病情，提前干预，或可避免癫痫发作。后加强患者神经系统症状观察，随时询问患者主诉，未再发癫痫。

2.5 用药的护理

2.5.1 抗癫痫药物 患者使用苯巴比妥、苯妥英钠控制癫痫发作，用药过程中注意观察有无镇静、嗜睡、头晕、复视、共济失调 、药物超敏综合征[4]。根据尿量、电解质调整利尿剂用量。保证用药安全，建立特殊用药提醒卡。指导各班护士掌握用药的目的、方法、意义，时间，保证用药及时、准确，做到看药下肚，并注意观察疗效。9-5,观察患者步态蹒跚，询问其主诉头昏、协助患者卧床休息，BP:140/85mmHg，汇报医生，行CT检查，提示脑梗,抗癫痫药物减量，住院期间未再发不良反应。

2.5.2 阿司匹林 为改善患者脑血管血供，阿司匹林维持服用，但PT持续高于正常值，INR 1.42，B超提示门脉高压。密切关注有无皮下出血、牙龈出血、鼻衄、脏器出血等出血并发症、呕吐物的性质、量和大便的性质、次数、黏稠度,腹部体征及有无肠鸣音亢进，化验指标血小板、PTA、PT，以便及时发现出血征象，备好相应的急救药物及设施。采用安全留置针建立静脉通道，并用0.9%Nacl溶液冲封管。指导、督促患者绝对卧床休息，脱脂棉棉垫包裹护栏，避免碰伤， 翻身双人协作，保持排便通畅，避免咳嗽致腹内压、颅内压过高引起出血。患者病程中未出现出血、肝功能减退现象。

2.6 安全管理 患者Bathel指数、坠床跌倒危险因素均属高危人群，因此患者在如厕、洗浴、更衣、癫痫发作或间歇期时，存在意外跌倒风险。悬挂防跌倒标识。首先加强医护人员安全意识培训，每日评估患者病情，了解安全管理相应知识，发现患者座椅破损立即予以更换处理。对患者安全管理，卧床时使用床栏，床栏使用护栏套保护，教会其正确使用方法，改变体位时动作缓慢，运用“下床三步法”，床上坐5分钟，床边坐5分钟，床边站5分钟，无不适再行走，且行走时借助扶手或床沿等设备。患者在院期间未发生意外事件，出院前Bathel指数评分55分，坠床、跌倒危险因素评分为4分。

2.7 心理护理 患者为独居老人，家庭支持欠缺，对亲属关注的渴求比较强，也成为患者一度依从性差的原因之一。医护联合与患者家属联系，鼓励患者、家属共同参与疾病管理。提供生活照料的同时，了解到患者有做笔记的习惯，关注患者的笔记内容，了解其想法，增加沟通，化解患者孤独感。出院时，告知其医护人员的联系方式，每周四电话随访。在其手机上设立服药提醒信息，提高其服药依从性，为其制订自我管理手册。住院期间，患者情绪稳定，能积极配合治疗。出院后，随访患者病情稳定，并能按要求做好自我管理，生活质量改善。

3 体会

3.1 对于肝硬化患者，早期大量腹水，尿少、钠低，水潴留多于钠潴留，为稀释性低钠血症 ，应低盐饮食的同时，限制水分的摄入。对于该患者后期，在限制饮水的情况下，腹围减少，体重下降，尿量仍多，血钠仍低，为低血容量性低钠血症[5]，饮食可以放宽钠盐的限制，结合静脉补钠，及时纠正电解质紊乱。但患者低钠血症持续难以纠正，结合患者临床症状，做出客观评估，给予针对性饮食指导。

3.2 失代偿期肝硬化、肝衰竭患者出现头痛、恶心、计算力下降、反应迟钝、昏迷等表现[5]，肝病专科往往首先只考虑了并发肝性脑病或低钠性脑病，但肝性脑病通常会有行为异常、肝功能受损。因此，对于合并原发性癫痫患者，应同时警惕癫痫的发作，做好癫痫先兆的观察。教会患者如出现恶心、心慌、幻听、幻视、害怕等癫痫先兆，告知医护人员，以便及时与肝性脑病前驱表现、低钠血症性脑病鉴别，为治疗、护理提供先机。

3.3 肝硬化患者使用阿司匹林、苯妥英钠等特殊药物时，观察药物副作用，尤其是对基础疾病存在影响时，加强关注是否会并发胃肠道症状、毛发增多、齿龈增生、粒细胞减少症、肝损害、皮下出血、脏器出血等，及时干预，避免对患者造成不良后果。

[1] 陈灏珠.内科学(第八版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:923-930.

[2]王陇德.临床诊疗指南癫痫病分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:532.

[3]向慧玲.肝硬化低钠血症与Vaptans [J].世界华人消化杂志，2010，18(12):1244-1249.

[4]刘丽华，等.抗癫痫药物所致药物超敏综合征的护理[J].中华护理杂志,2010,45(6)： 564-565.

[5]茅益民，等.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理[J]. 中国消化杂志,2014,34(2):77-84.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.094

2095—9559(2016)04—2570—02

2016-07-05