有限切开锁定加压钛板内固定联合医用诱导骨基质植入治疗肱骨干粉碎性骨折

梁伟 宫峰 黄力

有限切开锁定加压钛板内固定联合医用诱导骨基质植入治疗肱骨干粉碎性骨折

梁伟 宫峰 黄力

目的评估有限切开锁定加压钛板内固定联合医用诱导骨基质植入治疗肱骨干粉碎性骨折的临床疗效。方法 对2011年7月～2015年9月经手术治疗的16例肱骨干粉碎性骨折患者进行回顾性分析，男10例，女6例；年龄21～62岁，平均44.6岁。按AO分类全部患者均属于C型骨折。均采用沙滩椅位，经肩关节前入路、有限切开锁定加压钛板联合医用诱导骨基质植入的手术方式。结果 本组均获得随访，随访时间为6～33个月，平均18个月。根据肩关节 Neer评价标准，平均为88.3分（81～93分），优9例，良5例，可2例，差0例，优良率达87.5%。根据肘关节Mayo评价标准，平均为92.3分（89～96分），优9例，良5例，可1例，差0例，优良率达93.3%。结论有限切开锁定加压钛板内固定联合医用诱导骨基质植入是治疗肱骨干粉碎性骨折的可靠方法，能提供坚强的固定，允许术后早期功能锻炼。

有限切开；锁定加压钛板；肱骨干粉碎性骨折；医用诱导骨基质

肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。传统的保守治疗对于大多数对位对线良好的骨折仍然有效，但对于移位明显的患者，越来越多的医师采用切开复位内固定术。常用的方法包括钢板、髓内钉、外固定支架等。我科自2011年4月以来对16例肱骨干粉碎性骨折患者，采取有限切开锁定加压钛板 （上海浦卫医疗器械有限公司）联合医用诱导骨基质（上海骁博科技发展有限公司）植入术，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7月～2015年9月，共收治肱骨干粉碎性骨折患者16例，男10例，女6例；年龄21～62岁，平均44.6岁。致伤原因：车祸伤5例，滑倒摔伤6例，坠落伤3例，斗殴1例。

按AO分类16例患者均属于C型骨折，其中C1型5例，C2型6例，C3型5例。合并伤：颅脑外伤2例，同侧尺桡骨骨折1例，多发性肋骨骨折2例，无合并桡神经损伤病例。受伤至手术时间2～9天，平均4.2天。

所有患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建，了解骨折块分布及远近端移位方向。

1.2 手术方法

在臂丛加颈丛麻醉或全麻下，术中取沙滩椅位。采用三角肌前缘前外侧入路，近端切口从三角肌胸大肌间隙进入，远端切口纵形劈开肱肌。远近端切口各长5.0～7.5cm，依肱骨干骨折部位和患者体型而定。牵引上肢撬拨肱骨近端骨折块，恢复肱骨力线后克氏针临时固定骨折远近端，C臂透视确认骨折复位力线良好，从肱骨近端紧贴大结节沿肱骨干方向选用合适长度的LCP钛板向下剥离，在骨折远近端形成一个完整的软组织通道。逆向分离时需防止损伤桡神经。在撬拨复位近端骨折块时，由于未完全剥离附着于骨块上的肌肉等软组织，在保证力线良好的情况下，常常形成较大的骨缺损，取适量联合医用诱导骨基质植入。根据X线透视图片调整钛板轴向，在切口近端可显露部位目视下螺钉固定骨折近端，远端螺钉固定时确保在骨质上。术毕，切口常规加压包扎，无需放置引流管。（典型病例见图1-5）。

1.3 术后处理

术后上肢固定带固定，并抬高置于胸前或软枕上。麻醉苏醒后即嘱患者进行主动上肢肌肉收缩舒张运动。常规抗感染治疗24小时，根据患者耐受程度，术后2～3天嘱患者握拳，屈伸肘腕关节，耸肩运动。3周后开始循序渐进地练习肩关节各个方向活动。

2 结果

本组全部患者均获得随访，随访时间6～33个月，平均18个月。伤口均一期愈合，无深静脉血栓、应激性溃疡等并发症发生。术前伴有桡神经损伤的2例患者分别于术后2个月和2.5个月完全恢复。

手术时间100～140分钟，平均117分钟，出血量140～400mL。术后半年内每月复查一次X线片，半年后每3～6个月复查一次X线片。本组骨折分别于10～19周骨性愈合，平均为12周。无一例患者出现术后伤口感染、内固定松动断裂、复位丢失。根据肩关节Neer评价标准，平均为88.3分（81～93分），优9例，良5例，可2例，差0例，优良率达87.5%。根据肘关节Mayo评价标准，平均为92.3分（89～96分），优9例，良5例，可1例，差0例，优良率达93.3%。

图1 术前CT三维重建图片

图2 术中恢复肱骨力线后克氏针临时固定

图3 术后第3天X片示肱骨干力线良好

图4 术后1个月X片示大量骨 痂生长

图5 术后3个月正侧位片示连续骨痂覆盖骨折区域，骨折线消失图示典型病例手术前后影像学图像比较（图1图2彩图见插页）

3 讨论

3.1 手术治疗还是保守治疗的选择

成人肱骨干骨折是常见骨折类型之一，人群年发病率为10/100000～19/100000%[1]，约占全身骨折的1%～3%[2]。直接暴力是造成骨折的主要原因，常为横断、粉碎性，多见于肱骨中上1/3骨折。

目前肱骨干骨折治疗方法有小夹板、石膏、功能性支架等外固定，钢板螺钉、髓内钉等内固定，每种方法达到骨愈合的生物学机制均不相同，在对患者自身的一般机体情况、受伤机制和严重程度进行个体化评估后，方能制定最佳的治疗方案。与瑞典和英国相比，我国和美国的高能量损伤发生率更高[3]。随着我国社会发展，交通伤等高能量损伤发生率逐渐上升，女性和老年人群社会活动参与程度在不断上升，肱骨干C型骨折所占比率较前5年增加[4]。C型骨折由于为粉碎性骨折，往往短缩移位成角明显，小夹板、石膏难以维持良好的对位对线，无法进行早期功能锻炼，容易导致骨质疏松、肌肉萎缩、肩肘关节僵硬等并发症。随着近年来内固定技术及手术器械的改进，对于 C型骨折目前常常采用手术治疗。

3.2 手术内固定物的选择

将选择钢板还是髓内钉作为手术内置物的临床效果进行比较后，有学者认为二者在合理应用的前提下，各有优劣[5]。钉板系统的主要优势在于有效保护了邻近关节不受医源性损伤；而另一方面，髓内钉固定则允许骨折的复位可通过闭合的方式来完成，并能提供更充足的生物学固定。康毅等[6]认为，基于目前现有的循证医学证据，临床上钢板内固定作为一直沿用的成熟技术，仍然是肱骨干骨折外科治疗的首选方法。在指导临床实践过程中，术式的选择不应一味盲从现有临床证据的观点，而是应该遵循个体化治疗原则。Ouyang等[7]纳入10个随机或半随机的临床试验，Meta分析显示肱骨干骨折后感染、骨不连、延迟愈合、医源性桡神经损伤、内固定失效等方面差异无显著性意义，而再手术及肩部撞击方面钢板要优于髓内针。

本组患者采用4.5mm的LCP钛板固定，与传统接骨板相比具有以下特点：解剖结构设计，无需塑形；允许钢板和骨折之间存在一定空隙，最大限度地减少了手术对局部血供的影响；成角固定在粉碎性骨折块中有着良好的锚合力和抗拉力；钢板和螺钉作为一个整体，相当于内固定支架，起成角稳定作用；钢板插入端呈流线型设计，易于经皮插入。

3.3 手术入路

根据AO分型，C型骨折对骨折断端血供保护的要求最大，按传统切开复位方法，骨折断端血供遭受破坏，骨不连几率大大增加。本研究采用小切口保护骨折断端的血供，缩短骨折愈合时间，减少骨不连和延迟愈合的发生。16例患者术后均达到了有效愈合，显示该技术的有效性。

采用这种有限切开方式使粉碎性肱骨干获得良好的对位对线，在技术上要求较高。笔者在持续牵引上肢时，尽量外展避免内翻畸形，同时保持肘关节屈曲避免成角畸形，调整肱二头肌长头腱及结节间沟与肱骨远端前方一个平面避免旋转畸形。

本组病例采取从三角肌前沿插入钢板的方法，操作中往往需剥离少许三角肌附着点，术中无需显露桡神经，术后无一例出现医源性桡神经损伤。笔者认为术中要注意以下事项：①由于肱骨体后中部有一条自内上斜向外下，并略转向前方的螺旋形桡神经沟，在使用克氏针固定骨折远近端时，采用自外下向内上方向进针可以避免损伤桡神经。②远端切口纵形劈开肱肌后，将桡神经连同肱肌一并牵向外侧，保持前臂旋后位及肘关节屈曲，将使桡神经松弛且更靠外。Apivatthakakul等[8]报道，当钢板放置于肱骨干前侧时，桡神经与钢板的最近距离平均值是3.2mm。通过肱骨干前侧插入钢板不会损伤桡神经，同时减少了后期瘢痕形成和桡神经卡压可能性。③术中进行充分的正侧位和斜位X线透视，确保钛板置于肱骨干前侧，钛板内外侧与远近端皮质边缘距离相同。

3.4 植骨

肱骨干的主要营养动脉只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处的前内侧进入骨内，在骨皮质内下行，并发出分支。若肱骨干骨折区域覆盖中下1/3交界处，则极易破坏营养动脉，发生骨折不愈合或延迟愈合[9]。肱骨干骨折术后发生骨不连的发生率约为5%～10%，其发生率与骨折类型、损伤严重程度、手术操作、功能锻炼等相关[10]。

LCP接骨板结合植骨在治疗肱骨干骨折骨不连方面取得了良好的疗效[11]。为预防肱骨干粉碎性骨折术后骨不连的发生，近年来有学者采用一期植骨加接骨板固定治疗复杂性骨折疗效显著[12,13]。最为理想的植骨材料应当具备骨生成性、传导性和诱导性。自体骨为金标准，但供区容易发生很多并发症。其他材料包括同种异体骨、异种骨和人工骨替代材料，同时这些材料只有骨传导性或诱导性的一种。金骨威是近些年来研制成功的医用诱导骨基质，从猪骨中提取纯化的骨形态发生蛋白（BMP）与去除抗原特性后的异种松质骨复合而成的重组异种骨。胡晓波等[14,15]证实医用诱导骨基质具有植骨和促进骨生长的双重作用，对人体无免疫原性，而且组织相容性良好。本组病例术中采用长条状的骨基质，一般使用量为2～3g。诱导骨基质本身并不显影，术后立即拍片骨缺损依旧，但1～2月后植入部位骨密度逐渐增加，直至接近周围正常骨的密度，并与其融合为一体，成为自身新骨。

有限切开复位粉碎性肱骨干骨折属于间接复位，主要是保证肱骨干获得良好的力线、长度，避免成角和旋转畸形。笔者的体会是：C型骨折由于骨折块较多，移位明显，往往伴有明显的骨缺损，特别是在干骺端。在牵引撬拨间接复位过程中没有强求剥离骨折块上附着的肌肉等软组织将其解剖复位，很难完全纠正骨缺损。本组病例均行一期植入医用诱导骨基质，在植骨的同时尽量减少软组织的剥离。结果无一例发生切口内排斥反应，无一例发生骨不连或骨延迟愈合。

3.5 功能锻炼

功能恢复是手术治疗的最终目的，而早期功能锻炼对肩肘关节功能的恢复起至关重要的作用，能否早期锻炼则取决于固定的可靠性。本组患者均在麻醉苏醒后即嘱患者进行主动上肢肌肉收缩舒张运动，抑制了关节周围炎性反应，促进关节内滑液循环，加快血肿消退，间接起预防感染的作用，减少了关节粘连的发生率。早期以肩关节的屈伸、内收外展以及肘关节伸屈为主，不易进行上臂的旋转活动。

综上所述，笔者认为，有限切开锁定加压钛板内固定联合医用诱导骨基质植入治疗肱骨干粉碎性骨折，辅以早期功能锻炼是一种良好的治疗手段。

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Treatment of the comminuted humeral shaft fractures with fixation of locking compression plates and medical induced bone matrix implantation

LiangWei,Gong Feng,HuangLi.
Department of Orthopaedics,No.411 Hospital of CPLA,Shanghai,200081,China

Objective To evaluate the clinical effect of the comminuted humeral shaft fractures with locking compression plates andmedical induced bone matrix implantation.Methods Aretrospective analysis was conducted in 15 patients with the comminuted humeral shaft fractures from Jul 2011 to Sep 2015.There are 10 males and 6 females,and the average ageofthepatientswas 44.6years old（range 21 to62years）.Accordingto the AOclassification,all caseswerebelonged to type C fracture.All patients were treated through the anterior approach by fixation of locking copression plates and medical induced bone matrix in beach chair position through limited incision.Results The cases were followed up from 6 months to 33 months,with an average of 18 months.According to the criteria of Neer：The mean score was 88.3. Excellent in 9 cases,good in 5 cases,common in 2 cases,poor in 0.According to the criteria of Mayo：The mean score was 92.3.Excellent in 9 cases,good in 5 cases,common in 1 cases,poor in 0.Conclusion Internal fixation of locking compression plates and medical induced bone matrix implantation through limited incision is a realiable method to treat the comminuted humeral shaft fractures.It can provide stable internal fixation and earlier exercise.

Limited incision;Locking compression plate;Comminuted fracture of humeral shaft;Medical induced bone matrix

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.017

swgk2016-03-00048

梁伟（1972-）男，博士，副主任医师。研究方向：骨科创伤、脊柱。

2016-03-13）

解放军411医院骨科，上海200081