氨甲环酸关节腔内注射对全膝关节置换术后隐性失血的影响

王国强 乔绍文 马斌 陈军 吴西津 曹念蒙

氨甲环酸关节腔内注射对全膝关节置换术后隐性失血的影响

王国强 乔绍文 马斌 陈军 吴西津 曹念蒙

目的探讨氨甲环酸关节腔内注射对全膝关节置换术后隐性失血的影响。方法选取2012年6月～2014年12月在我院行单侧全膝关节置换术治疗的60例患者为研究对象。男性14例，女性46例，年龄58～77岁，平均66.7岁，病程6～15年，平均9.1年。手术及麻醉均由同一组医生完成。将符合条件的患者随机分为2组，试验组（氨甲环酸组）30例，切口缝合完毕后将氨甲环酸1 g稀释至50 mL生理盐水中，用注射器沿引流管注入关节腔内。对照组30例，直接将50 mL生理盐水沿引流管注入关节腔内。比较二组患者术后显性失血量、隐性失血量、异体输血人数、输血比率。结果术后试验组与对照组显性失血量分别为389mL（170～505mL）和628mL（225～874mL），差异有统计学意义（＜0.05）。术后试验组与对照组隐性失血量分别为514mL（374～819mL）和917mL（542～1297 mL），差异有统计学意义（＜0.05）。两组术后凝血机制无显著性差异。术后试验组输血人数及输血比率明显小于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。结论膝关节腔内应用氨甲环酸能够有效地降低全膝关节置换术后患者的显性失血量和隐性失血量，减少术后异体输血的可能性，局部使用方便，未发现不良反应。

氨甲环酸；全膝关节置换术；隐性失血

随着骨外科技术的发展，人工全膝关节置换术（Total kneearthroplasty,TKA）是目前治疗重度膝关节骨性关节炎或类风湿关节炎的最有效手段。治疗目的在于减轻膝关节疼痛，矫正畸形，重建正常膝关节功能[1]。然而，TKA创面大，术后出血多，是目前无法避免的手术并发症之一。笔者观察到术后血红蛋白的下降与失血不相符，这种现象是隐性失血所致。静脉应用氨甲环酸作为减少术后失血的方法，在临床上已经得到了较广泛的应用，但切口内局部应用是否对隐性失血有影响尚无定论。笔者随机选取2012年6月～2014年12月在我院行初次人工TKA的60例患者，进行氨甲环酸关节腔内注射对术后隐性失血的对比研究。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2014年12月在我院行单侧TKA治疗的60例患者为研究对象，男14例，女46例，年龄58～77岁，平均66.7岁，病程6～15年，平均9.1年。所有患者均知情同意并签字，药物治疗通过医院学术委员会批准。病因：骨关节炎43例，类风湿关节炎17例。将符合条件的患者随机分为2组，试验组30例，对照组30例。纳入标准：初次行单侧膝关节置换或双侧一期单侧置换的骨性关节炎或类风湿关节炎患者；术前无膝关节开放手术；病例资料完整；术后12小时开始给予抗凝药；术后24小时补液2000 mL以内能稳定血压。排除标准：双膝关节病变，同期手术；翻修手术；术后下肢深静脉血栓形成；患糖尿病但空腹血糖＞10 mmol/L；术前长期口服抗血小板药物或其他抗凝药物；病例资料不完整；因自身免疫性疾病长期贫血；血红蛋白（Hb）＜80 g/L。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

入院后完善患者常规检查，包括血尿常规、大生化、免疫、凝血功能、心电图、胸片、心脏彩超等。高血压病患者入院后监测血压正常者继续应用既往药物，否则根据血压水平调整用药直至血压正常。糖尿病患者予药物控制在空腹血糖小于10.0 mmol/L。其余有心血管系统、消化道、血液等系统疾患的高危患者，请相关科室会诊，纠正及改善相关疾病，明确是否有手术禁忌症，评估手术风险。

1.2.2 试验方法

所有手术均由同一组医师完成。全部病例采用椎管内麻醉。患者取平卧位，患肢行橡皮带驱血后，上止血带，压力为收缩压加100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。采用膝前正中切口，行髌旁内侧入路，紧贴伸膝装置剥离，使内侧皮瓣有足够厚度。所有患者不行髌骨置换，只对髌骨去神经化和修整成形，以减轻疼痛和适应股骨滑车轨迹。采用的假体均为Smith&NephewGenesisⅡ（美国施乐辉公司）。手术均在90分钟内完成，切口缝合完毕后，放置引流管l根，试验组（氨甲环酸组，广西梧州制药（集团）股份有限公司，1 g/支）将氨甲环酸1g稀释至50mL生理盐水中，用注射器沿引流管注入关节腔内。对照组直接将50mL生理盐水沿引流管注入关节腔内。2组均夹毕引流管，将引流管连接引流袋，松开止血带，2小时后松开引流管。所有患者均未采取血液回吸收设备。

1.2.3 术后处理

输血治疗：术后根据患者生命体征变化、红细胞压积（Hct）值、Hb值、出血量、心血管功能等综合判断输血量及输血时机。药物治疗：采用多模式联合镇痛方案缓解疼痛[2]。术后依据引流量多少在48小时内拔除引流管。应用头孢呋辛钠2.0 g/bid，连续应用2～3天，预防切口感染；术后10小时开始予低分子肝素钙5000 IU皮下注射预防血栓，1次/日，连续应用14天。物理治疗：同时行足底气压泵治疗，2次/日，每次30分钟。切口处行冷敷，第1日间隔2小时/次，每次30分钟，第2日间隔4小时/次，持续3天。康复计划：麻醉清醒后开始下肢肌肉等张练习，第2天开始主动背伸踝关节，依据患者耐受程度逐渐进行下肢直腿抬高至20°左右肌力训练。待拔除引流管后下床借助助行器练习走路，每天依据个体情况练习膝关节屈伸功能。排除血栓：围手术期患肢突然疼痛，小腿及足背明显肿胀，局部皮温增高，行下肢深静脉彩超（必要时血管照影）排除深静脉血栓形成。拆线：入组病例均无感染，术后14天拆线。

1.2.4 观察指标

临床检查项目：记录术中失血量、术后48小时内引流量，术中及术后异体输血人数，围手术期输血比率。

实验室检查项目：记录术前Hct值及术后第3天Hct值，术前及术后凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间。

1.2.5 隐性失血计算方法

Gross方程计算红细胞的容量，并进一步计算围手术期显性及隐性失血量。术前患者血容量（Patient'sbloodvolume, PBV）通过方程式计算：PBV=k1×h3+k2×m+k3。其中h为身高，单位为m；m为体重，单位为kg。男性患者kl=0.3669，k2=0.0322，k3=0.6041；女性患者 kl=0.3561，k2=0.033l，k3=0.1833。全血红细胞容量（Red blood cell,RBC）变化（总失血量）=PBV×（Hct术前－Hct术后最低值），在记录术前、术后Hct值并计算红细胞容量变化的基础上，术中输红细胞悬液量计入隐性失血量，术中出血量及术后引流量计入显性失血量，血浆不计入失血量。显性失血量等于术中出血量、术后引流量及切口渗出血量之和，因后者数量小，故忽略不计。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0系统软件包对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组 检验；非正态分布的计量资料用范围和中位数表示，采用秩和检验；计数资料比较采用检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示2组患者年龄、身高、体重指数、术前血红蛋白Hb及术前红细胞压积Hct、凝血酶原时间及活化部分凝血酶时间无显著性差异（见表1）。术后试验组与对照组显性 失 血 量 分 别 为 389mL（170～505mL）和 628mL（225～874mL），差异有统计学意义（表2）。术后试验组与对照组隐性失血量分别为514mL（374～819mL）和917 mL（542～1297mL），差异有统计学意义（表2）。表3提示术后凝血机制无显著性差异。术后试验组输血人数及输血比率明显小于对照组，差异有统计学意义（表4）。

二组患者术后均无感染及下肢血栓发生，均于术后14天内出院。彩超提示双下肢均无血栓发生。

表1 试验组与对照组术前一般资料

表2 试验组与对照组失血量比较

表3 试验组与对照组凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间比较

表4 试验组与对照组输血比率的比较

3 讨论

膝关节是人体最大、最复杂的关节，关节腔内及周围血运丰富。TKA手术创伤大，截骨多，围手术期出血量多。彭辉煌等[3]研究认为，TKA术后失血是多方面因素导致。患者自身因素：性别、年龄、体重指数、术前凝血功能以及营养状况等；术中因素：麻醉方式的选择、术中截骨及软组织处理方式、假体安装前后创面处理情况、是否使用止血带及使用时机等；术后因素：包扎方法、术后膝关节体位、功能锻炼方法、夹毕引流管情况和术后用药等。通常临床上评估围手术期失血量主要记录术中失血量和术后引流量，往往忽视了隐性失血。隐性失血指血液外渗到组织间隙和关节腔内，同时由于溶血作用引起血红蛋白丢失，导致患者术后血红蛋白的下降与临床观察的失血量不相符。张瑜哲等[4]认为隐性失血的存在是致使TKA患者术后血红蛋白Hb下降水平与围手术期可记录的失血量不成比例的原因，这一点与本组临床观察相符。目前隐性失血已被认为是TKA围手术期主要的失血途径，研究显示[5]TKA术后总失血量为1551 mL，其中隐性失血量可达792mL，占总失血量的51.4%。随着骨科医师对隐性失血的逐渐重视，TKA术后患者的围手术期血液管理开始受到关注，当贫血指标达到输血指征时为保证患者安全度过围手术期，常常需要输注同种异体血。本研究60例患者中输血者达21例，输血率为35%。然而，输注同种异体血带来的相关不良并发症不断见诸报道，包括发热、过敏反应、菌血症，以及感染梅毒螺旋体病毒、巨细胞病毒、HIV等[6]。鉴于异体输血存上述安全隐患，有学者倾向于用自体血回输系统进行术中自体血回输，认为可以减少术后输血。ClipJ等[7]随机、对照研究了151例全膝置换术TKA患者，认为真空自体血回输系统在回输过程中有额外的人体红细胞丢失，研究证实术中进行自体血回输并不能显著降低术后的异体输血概率和输血量。本文作者同意后者观点，故本组未使用自体血回输系统。可见，采取何种方法减少TKA围手术期失血量是目前骨科医师噬待解决的课题。

目前，控制TKA患者围术期失血量的方法包括术前停用增加出血的药物、术中使用止血带、控制性低血压、自体血回输、使用止血药物如氨甲环酸等。本研究中采用术前驱血，手术全程使用止血带，其优点在于术野清晰，缩短了手术时间，术中几乎没有失血，但松开止血带后由于长时间的下肢静脉缺氧及松止血带后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物，促进纤溶发生，增加出血量[8]。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，纤溶酶虽继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用[9]。Meta分析结果已经证实静脉输注氨甲环酸可在TKA手术中显著减少术中失血量40%～50%，并可减少需输血患者比率约10%[10]。然而，Engel等[11]认为氨甲环酸的止血疗效不满意，会因造成循环中药物高浓度而导致全身性血栓事件发生，特别是增加下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生率。为避免静脉应用氨甲环酸带来的不良反应，本研究尝试局部关节腔内注射应用。结果表明，TKA术后试验组中显性失血量和隐性失血量明显降低，输血人数也较对照组明显下降，试验组均未发现下肢血栓。静脉应用氨甲环酸的剂量为15mg/kg，消除半衰期为2小时。本研究关节腔内使用氨甲环酸的剂量远低于此前研究（至少达到静脉应用剂量的6倍）[10,12]，保证了用药的安全性，避免了全身用药的并发症；术后2小时内夹毕引流管，能使药物在关节腔内持续保持高浓度，且浓度稳定，使氨甲环酸具有足够的时间来发挥抗纤溶作用。

考虑到其他因素可能对结果造成的影响，手术由同一组医师完成，手术方式及手术时间相对稳定；麻醉方式统一采用了椎管内麻醉；假体种类固定，全部采用Smith&Nephew GenesisⅡ假体。氨甲环酸由同一组人员配制，固定了氨甲环酸的使用量。并且，患者为随机分组设计，其年龄、身高、体重等无明显差异；术前患者凝血功能、肝、肾功能等检查均无异常，无严重内／外科基础疾病。本研究结果证实了膝关节腔应用氨甲环酸能够有效地降低TKA术后的失血量，减少术后异体输血的可能性，况且氨甲环酸价格低廉，局部使用方便，未发现不良反应，因此，笔者认为氨甲环酸关节腔内注射对全膝关节置换术后节约用血方面有一定的临床应用价值。笔者尽量避免了其他因素对研究结果的影响，然而，本研究仅限于患者住院期间，且病例数量偏少，存在不足之处。

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Influence of hidden blood loss of intra-articular injection of tranexamic acid for total knee arthroplasty

Wang Guoqiang,QiaoShaowen,MaBing,et al.
ThirdDepartmentofOrthopaedics,theForth HospitalofBaotouCity, Inner Mongolia,014030,China

Objective To evaluate the influence of hidden blood loss of intra-articular injection of tranexamic acid for total knee arthroplasty.Methods 60 patients were treated with unilateral total knee arthroplasty(TKA)in our hospital from Jun 2012 to Decr 2014,including 14 males and 46 females with an average of 66.7 years(rang,58 to 77),the course of illness ranged from 6 to 15 years,an average of 9.1 years.It had been finished by the same doctors and operation.All patientswere randomlydivided into twogroups：experimental groupandcontrol groupwith 30 patients each.The patients in experimental group received 1g of tranexamic acid dissolved in 50 mL of normal sanline were administered intra-articular injections after closed incision.The patients in control group received 50 mL of normal sanline were administered intra-articular injections after closed incision.The dominant blood loss,hidden blood loss,blood transfusion population and ratio of each group were compared.Results Dominant blood loss of patients from experimental group and control group were 389 mL(170 to 505 mL)and 628 mL(225 to 874 mL),and the difference were significant（＜0.05）, respectively.Hidden blood loss of patients from experimental group and control group were 514 mL（374 to 819 mL）and 917 mL（542 to 1297 mL）,and the difference were significant（＜0.05）,respectively.In both groups,the difference of blood clotting mechanism was't found after operation (＜0.05).The transfusion population and ratio of patients from experimental group was lower than that of patients from control group，and the discrepancy was significant (＜0.05).Conclusion Intra-articularinjection of tranexamic acid canlargely control anddecreasethedominant andhidden bloodlossandbloodtransfusionaftertotal kneearthroplasty,it's convenient toused,withoutincreasing on riskof adverse reactions.

Tranexamic acid;Total knee arthroplasty;Hidden blood loss

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.009

swgk2015-12-00246

王国强（1980-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨关节外科、创伤骨科。

2015-12-09)

内蒙古包头市第四医院骨3科，内蒙古包头014030