银屑病关节炎9例临床分析并文献复习

2016-03-06 09:45谢向良柯丽萍
河北医科大学学报 2016年6期
关键词:银屑病白细胞关节炎

黄 磊,路 颖,谢向良,柯丽萍,余 敏,王 进

(1.安徽省马鞍山市人民医院风湿免疫科,安徽 马鞍山 243000;2.安徽省马鞍山市人民医院中西医结合科,安徽 马鞍山 243000)



·临床研究·

银屑病关节炎9例临床分析并文献复习

黄磊1,路颖2,谢向良1,柯丽萍1,余敏1,王进1

(1.安徽省马鞍山市人民医院风湿免疫科,安徽 马鞍山 243000;2.安徽省马鞍山市人民医院中西医结合科,安徽 马鞍山 243000)

关节炎,牛皮癣;诊断;治疗doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.031

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延,易复发,晚期可关节强直导致残疾。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性多见。美国的PsA患病率为0.1%,5%~9%银屑病患者发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23%。现将我院收治的PsA 9例患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择2012—2013年我院风湿免疫科收治的银屑病患者9例,男性5例,女性4例;年龄34~55岁,平均(42±7)岁;从关节首发症状到就诊时间1~8年,平均(3.7±2.8)年;银屑病病史1~20年,平均(11.2±6.0)年。

1.2诊断标准关于PsA的诊断标准,目前尚未统一,较简单而实用的标准有Moll等[1]的PsA分类标准:①至少有1个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型类风湿因子阴性(滴度<1∶80)。另一种目前国际上较推崇的诊断标准是2006年发表的PsA分类标准(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis, CASPAR)[2],即如果患者有炎性骨骼肌肉症状且CASPAR评分≥3分即可诊断为PsA。其中目前有银屑病为2分;有银屑病史、银屑病家族史、指甲异常、指/趾炎、影像学检查所示关节旁新骨生成和类风湿因子阴性均为1分。

1.3临床表现3例患者急性起病,表现为双手第一掌指关节、部分近端指间关节、双踝关节肿胀;9例患者均为皮疹,出现在头面部7例,双下肢5例,腰背部3例,双上肢3例;9例患者关节炎发生部位:远端指间关节6例,近端指间关节5例,跖趾关节3例,踝关节2例,掌指关节2例,腕关节2例,双髋关节1例。1例既往有乙型肝炎病史,但病毒未复制。

1.4辅助检查

1.4.1实验室检查9例患者血红蛋白、血小板均处于正常范围,8例患者白细胞正常,另1例白细胞减少(2.90×109/L)。9例患者中血细胞沉降率在正常范围7例, 39 mm/1 h 1例, 64 mm/1 h 1例。C反应蛋白在正常范围6例,51 mg/L 1例,98 mg/L 1例,57 mg/L 1例;患者抗核抗体阴性8例, 1∶320(颗粒型)1例;患者免疫15项阴性6例,Ro52(弱阳性)2例,A-SSA(弱阳性)1例;人体白细胞抗原B27阴性7例,阳性2例;所有患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性。

1.4.2影像学检查9例患者均行双手X线平片检查,出现不同程度骨质破坏、骨密度减低7例,未见异常2例;9例患者均行双手关节彩色超声检查,出现关节积液8例,出现滑膜炎6例;8例患者行骶髂关节CT检查,髂骨关节面稍显硬化改变3例,未见异常5例;2例患者行MRI检查,提示少量积液1例,未见异常1例。

1.5治疗、预后及随访9例患者确诊后,均未使用激素和非甾体抗炎药等,其中使用甲氨蝶呤5例,使用来氟米特4例(其中1例因不良反应改用艾拉莫德),使用生物制剂益赛普3例;9例患者中5例仅使用1种药,3例使用2种药物,1例使用3种药物。9例患者均随访1年,有2例患者减药后出现复发,2例患者因不良反应调整药物,余病情平稳。

2 讨  论

PsA是一种与银屑病相关的炎症性关节炎, 可发生于9%~34%银屑病患者中[3]。其临床表现复杂多样。它不但有多种关节病变表型,还可有多种关节外表现,包括皮肤、指甲病变及指(趾)炎和附着点炎。目前临床上对PsA的治疗尚未形成理论体系,临床上如何规范、有效地治疗PsA是风湿科医生所面临的问题。

文献报道53%PsA患者先有皮疹,后有关节炎;10%同时出现; 37%先有关节炎,后有皮疹[4]。本研究9例患者中,关节炎均出现在皮疹后,3例急性起病,表现为双手第一掌指关节、部分近端指间关节、双踝关节肿胀; 9例患者均有皮疹,头面部7例,双下肢5例,腰背部3例,双上肢3例;关节炎发生在远端指间关节6例,近端指间关节5例,跖趾关节3例,踝关节2例,掌指关节2例,腕关节2例,双髋关节1例。

PsA的确切病因不明,遗传、免疫、环境因素是参与发病的重要因素[5]。2010年,Hüffmeier等[6]进行了全基因组研究,确定了一个易感基因TRAF3IP2与PsA相关。2011年,Marrakchi等[7]在突尼斯家族中发现IL-36RN基因的突变与脓疱型银屑病相关。而PsA的免疫应答同样是一个复杂的免疫调节网络[8],其中Th19细胞与Th1细胞之间的关系及在疾病的发生发展过程中起的作用尤为重要。大量的研究表明Th1、Th19细胞及其相关细胞因子与PsA的发生发展密切相关。研究表明,与健康人皮肤相比银屑病皮损处以Th1型细胞因子白细胞介素2(interleukin 2,IL-2)、干扰素、肿瘤坏死因子表达为主,Th2型细胞因子IL-4、IL-2、IL-10表达减少[9]。Kunihara等[10]研究报道,Th17/Treg细胞亚群的失衡也参与了类风湿关节炎、幼年特发性关节炎等多种炎性关节病的发病,与疾病的活动关系密切。

张江林等[11]分析PsA的临床特点及与人体白细胞抗原B27的相关性,38例患者中人体白细胞抗原B27阳性19例(50% ),其中骶髂关节炎84.2%(16/19)。本研究中人体白细胞抗原B27阴性5例,阳性2例,由于样本量小,尚不足以说明一般规律,需进一步扩大样本量进行探讨。姚玮[12]分析了人类白细胞抗原B27在PsA中的诊断价值,采用流式细胞术检测脊柱型关节炎患者人体白细胞抗原B27的阳性率,结果显示强直性脊柱炎、幼年脊柱关节炎、反应性关节炎、未分化脊柱关节炎、PsA中人体白细胞抗原B27阳性率分别为87.66%、59.09%、58.33%、37.18%、25.00%。任宏伟等[13]研究常规X线检查36例,在手(足)关节病变中,出现指(趾)间关节周围软组织梭形肿胀、密度增高25例(69.4%);骨质疏松20例(55.6%);远端变尖或局部缺损、畸形19例(52.8%);指(趾)间关节面边缘部骨质吸收破坏26例(72.2%);关节远端关节面变平、增宽,近端形成“笔套征”16例(44.4%);指(趾)间关节间隙破坏、变窄21例(58.3%)。郑新等[14]研究发现11例PsA患者接受CT检查,有骨关节异常表现9例,表现为骶髂关节下部间隙狭窄、关节面模糊、边缘毛糙、虫蚀样破坏、周围骨质增生硬化。林志国等[15]对PsA有临床表现的手指行超声检查,共检出关节腔积液42个(61%),滑膜炎38个(55%),骨侵蚀28个(41%),腱鞘炎40个(58%),软组织炎29个(42%),附着点炎30个(43%)。

本研究中9例患者行双手X线平片检查,7例患者出现不同程度的骨质破坏,骨密度减低; 8例行骶髂关节CT,3例提示髂骨关节面稍显硬化改变;2例行MR检查, 1例提示少量积液;9例患者行双手关节彩色超声,出现关节积液8例,出现滑膜炎6例。考虑收入患者症状较为早期,尚未影响到骶髂以及双髋等关节,再以后的诊疗过程中,需进一步进行影像学检查,密切随访。

本研究根据患者的病情、发病时间以及对药物的耐受性,分别选用了包括益赛普、甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等药物。大部分患者从中受益,且不易复发。西班牙皮肤科以及风湿科医师对PsA的治疗指出,改变病情的抗风湿药物(diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs)对于外周关节为主型PsA疗效显著,对于合并银屑病的患者首选甲氨蝶呤,在单用或混合应用DMARDs无效时,应使用生物制剂;而中轴关节为主型PsA应用DMARDs治疗无效,对于轻度或中度中轴关节为主的PsA,应选用NSAIDs及局部治疗,如疾病未得到控制,推荐应用系统治疗及生物制剂[16]。而对于重度的PsA患者,生物试剂多为首选。用高频超声评价生物制剂治疗重度PsA患者的疗效,观察PsA治疗过程中皮下真皮组织增厚、关节周围软组织回声、血流信号、软骨表面毛糙和凹凸不平、骨表面、关节滑囊回声等的动态变化;该研究对73例重症PsA患者于药物治疗前、治疗后2周、治疗后12周超声评价结果和临床结局分析发现,重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗PsA效果好,未发现不良反应发生[17]。

总之,临床上早期诊断PsA尤为重要,①风湿免疫科医生需明确诊断、治疗;②同时需与皮肤科医生多沟通,为早期银屑病患者提供屏障,减少“漏网之鱼”;③一旦诊断明确,相关影像学指标以及实验室指标较多,需反复与患者及家属沟通,取得理解,提高患者以及家属依从性。为进一步诊治提供保障。

[1]Moll JM,Wright V. Psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum,1973,3(1):55-78.

[2]Taylor W,Gladman D,Helliwell P,et al. Classification criteria for psoriatic arthritis:development of new criteria from a large international study[J]. Arthritis Rheum,2006,54(8):2665-2673.

[3]Bernett RM,Psoriaticarthritis. Arthritis and Allied Conditions[M]. 12th ed. Philadelphia:Lea Febiger,1992:1094-1099.

[4]Gladman DD,Shuckett R,Russel ML,et al. Psoriatic arthritis(PSA)--an analysis of 220 patients[J]. Q J Med,1987,62(238):127-141.

[5]Gladman DD. Psoriatic arthritis:recent advances in pathogenesis and treatment[J].Rheum Dis Clin North Am,1992,18(1):247-256.

[6]Hüffmeier U,Uebe S,Ekici AB,et al. Common variants at TRAF3IP2 are associated with susceptibility to psoriatic arthtitis and psoriasis[J]. Nat Genet,2010,42(11):996-999.

[7]Marrakchi S,Guigue P,Renshaw BR,et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis[J]. N Engl J Med,2011,365(7):620-628.

[8]王泉丽,张改连,张莉芸.Th17/Th1细胞及相关细胞因子在银屑病关节炎中的研究进展[J].中华风湿病杂志,2013,17(12):840-843.

[9]Uyemura K,Yamamura M,Fivenson DF,et al. The cytokine network in lesional and lesional-free psoriatic skin is characterized by a T-helper type 1 cell-mediated response[J]. J Invest Dermatol,1993,101(5):701-705.

[10]Kunihara T,Sasaki S,Nishibe T,et al. Succesful endovascular stent-grafting for thoracic aortic aneurysms in systemic lupus erithematosus.Report of 2 cases and review of the literature[J]. J cardiovasc Surg(Torino),2002,43(2):235-240.

[11]张江林,黄烽,刘湘源.银屑病关节炎临床特点及与HLA-B27的相关性研究[J].中华风湿病杂志,1999,3(2):87.

[12]姚玮.HLA-B27检测在脊柱关节炎诊断中的应用价值[J].国际检验医学杂志,2014,35(19):2602-2603.

[13]任宏伟,王强,许强,等.银屑病性关节炎的影像学诊断[J].实用医学杂志,2010,26(16):2985-2986.

[14]郑新,常泰.银屑病性关节炎的临床特点及影像表现[J].医学综述,2008,14(24):3809-3811.

[15]林志国,梅轶芳,赵彦萍,等.高分辨率超声诊断银屑病关节炎的临床研究[J].中华风湿病杂志,2012,16(9):616-619.

[16]李珊珊,苏茵.西班牙关于皮肤科医师与风湿科医师协同治疗银屑病关节炎的建议[J].中华风湿病杂志,2014,18(2):140-141.

[17]梁会泽,杨蕾,吕世超,等.高频超声对重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗银屑病关节炎的评价[J].中华风湿病杂志,2014,9(7):1080-1082.

(本文编辑:赵丽洁)

2015-03-16;

2015-05-14

黄磊(1984-),男,安徽马鞍山人,安徽省马鞍山市人民医院医师,医学硕士,从事风湿免疫疾病诊治研究。

R684.3

B

1007-3205(2016)06-0726-03

猜你喜欢
银屑病白细胞关节炎
Red panda Roshani visits Melbourne Zoo vet
白细胞
关节炎的“养护手册”
求医更要求己的类风湿关节炎
X线、CT、MRI在痛风性关节炎诊断中的应用对比
白细胞降到多少应停止放疗
白细胞介素17在湿疹发病机制中的作用
寻常型银屑病合并手指Bowen病一例
中医辨证论治联合308nm准分子光治疗寻常型银屑病的效果观察
肿瘤化疗后白细胞减少症的中西医治疗进展