2种硬化剂超声引导下经皮穿刺注射治疗肝血管瘤疗效分析

孔文杰，师宏山*，鹿梦溪

(1.河北省南和县人民医院普外科，河北 南和 054400；2.华北理工大学基础医学院2014级临床5班，河北 唐山 063000)



·论著·

2种硬化剂超声引导下经皮穿刺注射治疗肝血管瘤疗效分析

孔文杰1，师宏山1*，鹿梦溪2

(1.河北省南和县人民医院普外科，河北 南和 054400；2.华北理工大学基础医学院2014级临床5班，河北 唐山 063000)

目的探讨聚桂醇注射液与无水乙醇治疗肝血管瘤的疗效及安全性。方法64例海绵状肝血管瘤患者随机分为聚桂醇组和无水乙醇组各32例，各自应用聚桂醇注射液和无水乙醇治疗，观察2组临床治疗效果，统计2组不良反应发生率。结果聚桂醇组共穿刺48次，28例治愈，4例有效，治愈率87.5%，有效率100.0%。无水乙醇组共穿刺44次，26例治愈，6例有效，治愈率81.3%，有效率100.0%。2组治愈率差异无统计学意义(χ2=0.474，P>0.05)。聚桂醇组发热、面部潮红和头晕发生率均明显低于无水乙醇组(P<0.05)。随访显示无水乙醇组复发5例，聚桂醇组无复发，2组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。结论超声引导下聚桂醇注射液与无水乙醇硬化治疗肝血管瘤临床疗效相当,操作简单、时间短，损伤少，安全可靠，效果良好；但聚桂醇注射液治疗肝血管瘤不良反应及术后发热发生率低, 是较为理想的治疗选择，值得在临床推广应用。

血管瘤,海绵状；聚桂醇注射液；无水酒精；超声检查

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.024

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，根据纤维组织多少分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、肝毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤，其中以海绵状血管瘤最为常见[1]。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血[2]，常可导致死亡。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法，但手术切除创伤大、出血多、风险高、住院时间长，超声引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗肝血管瘤操作简捷，时间短，损伤少，安全可靠，起到了与手术切除相同的效果。过去常用无水乙醇作为硬化剂，近年来，有专家学者尝试应用聚桂醇注射液治疗肝血管瘤，收到了显著的临床疗效。然而，对聚桂醇与无水乙醇2种硬化剂治疗疗效及并发症发生率研究并不多，本研究观察聚桂醇注射液与无水乙醇治疗肝血管瘤的临床疗效以及并发症的发生率，旨在为临床应用提供帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2005年—2015年于河北省南和县人民医院和河北省巨鹿县医院接受硬化剂注射治疗海绵状肝血管瘤的患者64例，对其临床资料进行回顾性分析。其中应用聚桂醇注射液治疗(聚桂醇组)32例，男性12例，女性20例，年龄40～62岁，平均(50.6±7.0)岁，瘤体大小3.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×5.5 cm；应用无水乙醇治疗(无水乙醇组)32例, 男性14例，女性18例，年龄40～65岁，平均(51.2±7.1)岁,瘤体大小3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×5.0 cm。2组性别、年龄、瘤体大小差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备手术准备工作基本与开腹手术相同，进行各种常规检查，腹部B超和强化CT详细了解瘤体部位、大小，与胆管及血管解剖的关系；有糖尿病者控制血糖平稳；确定没有乙醇过敏史；采用2%利多卡因局部封闭麻醉。

1.2.2手术患者仰卧位或左侧卧位，常规消毒术区皮肤，超声探测瘤体位置、大小及距皮肤距离，选择最佳穿刺位点，定位后局部2%利多卡因封闭麻醉，主要是皮肤及壁层腹膜，沿超声引导进针，此时嘱患者屏气，穿刺针直达瘤体中心部位，注意避开较大血管及胆管，回抽新鲜血液，聚桂醇组注入聚桂醇注射液，一般瘤体直径<5 cm者注入100 mg，瘤体直径>5 cm者注入200 mg。无水乙醇组注入无水乙醇，注射剂量根据瘤体大小而定，一般用5～10 mL无水乙醇；瘤体较大者可改变方向注射，使药物均匀扩散，注射完毕后退出穿刺针，压迫穿刺点；如果瘤体表面有正常肝组织，即可使穿刺针通过正常肝组织，如果是表面无正常肝组织较表浅的瘤体，注射大部分乙醇后，剩余2～3 mL，边退针边注射，以便使针道硬化，避免顺针道出血。术后给予静脉输液，止血、保肝治疗，上腹疼痛较重者给予相应止痛治疗，次日复查肝功能、肾功能，1周后复查肝脏B超及CT，并对比测量瘤体大小，进行第2次治疗。

治疗前与治疗后均检查肝脏CT和B超、肝功能、肾功能等，并对比测量瘤体大小，进行疗效评估。观察2组临床治疗效果，统计2组不良反应发生率。

1.3疗效判断标准[3]治愈：瘤体缩小>90%,隐约可见小圆形或条索状硬化瘢痕，直径<0.5 cm～1.0 cm。有效：瘤体缩小50%～90%，内部血流明显减少。无效：瘤体缩小<50%，内部血流无明显变化。

1.4统计学方法应用SPSS 11.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较聚桂醇组32例患者共穿刺48次，2例穿刺3次，12例穿刺2次，18例穿刺1次，28例治愈，4例有效，治愈率87.5%，有效率100.0%。无水乙醇组32例患者共穿刺44次，2例穿刺3次，8例穿刺2次，22例穿刺1次，26例治愈，6例有效，治愈率81.3%，有效率100.0%。2组治愈率差异无统计学意义(χ2=0.474，P=0.491)。

2.22组不良反应发生率比较2组均无严重并发症出现，2组出现肝区疼痛比例差异无统计学意义(P>0.05)；聚桂醇组发热、面部潮红和头晕的比例少于无水乙醇组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

肝区疼痛、面部潮红、头晕患者均自行消失，发热者体温38.0～38.5 ℃，经口服退热药物后症状缓解，均未影响治疗。

表1　2组并发症比较　(n=32，例数，%)

2.3随访前后随访20个月,平均随访10个月后复查，64例肝血管瘤完全消失或明显缩小。无水乙醇组复发5例，其中1例巨大血管瘤2008年注射无水乙醇治疗后瘤体明显缩小，2012年复查瘤体增大，体积似术前，注射聚桂醇治疗后3个月复查肝脏B超，瘤体缩小60%，但患者仍感右上腹部胀满不适，要求手术切除，切除标本大体及镜下均表现为玻璃样变的结缔组织，复发病例行聚桂醇注射液治疗后均未见再复发。而聚桂醇组无1例复发。2组复发率差异无统计学意义(校正χ2=3.471，P>0.05)。

3　讨　　论

3.1肝血管瘤的治疗方法肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，随着超声等影像技术的普及应用，临床上发现的肝良性肿瘤病例明显增多，其中最常见的是肝海绵状血管瘤，中年女性居多，多为单发，可表现为上腹不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状[2]。本病的确诊并不难，对治疗时机的认识也比较统一：直径<5 cm，若无明显症状者，无需处理；对于直径>5 cm的血管瘤，有明显临床症状或病灶所具部位易造成重大危害者必须进行治疗。肝血管瘤治疗方法很多，传统的治疗方法多以外科手术为主(包括肝血管瘤钝性剥离切除术、肝血管瘤规则性肝叶、肝段局部切除术、肝血管瘤腹腔镜切除)[3]。外科手术的优点是瘤体剥离完整，能够尽可能地保留肝组织，但有严格的适应证。 缺点是创伤大、易损伤血管，造成术中大出血，并且费用昂贵，对直径<0.5 cm及多发病灶者应慎重选择。射频消融术则是低侵袭性的微创手术方法，原理是利用高频电磁波的热效应对血管瘤进行损毁处理，使血管瘤瘤体组织温度升高而发生凝固性坏死[3]，其创伤小、恢复快、疗效好等优势已成为了此类患者首选的治疗方案。优点是相对安全、微创、疗效可靠、恢复迅速，但其只适合位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊等空腔脏器的病灶，并发症主要是出血、肝脓肿、肝衰竭、针道转移、小胆管损伤、门静脉栓塞等[4]。肝动脉栓塞术则适应于>5 cm的肝血管瘤，不论部位、范围、数量均可，其理论基础是借鉴了肝动脉栓塞治疗肝癌的经验，栓塞肝动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而缩小、硬化[5]，目前已是公认的治疗肝血管瘤的常用方法，多用于不能手术切除的肝血管瘤的治疗。栓塞剂可以选用鱼肝油酸钠、平阳霉素、明胶海绵、无水乙醇等[6]。鱼肝油酸钠是一种永久性栓塞剂，但其局部刺激性较大，栓塞时疼痛较明显，偶尔引起出皮疹等过敏反应；平阳霉素是平阳链球菌产生的抗肿瘤类抗生素，注射到瘤体内可抑制血管内皮细胞DNA合成，使血管内皮变性、坏死, 最终导致整个瘤体的破坏；无水乙醇是一种很强的硬化剂，可引起内皮细胞蛋白质沉淀和快速的血栓形成，同时造成内膜坏死和组织炎症，其用于肝动脉栓塞效果确切，但有时因囊肿靠近肝包膜，引起剧烈疼痛，此外部分患者有醉酒反应、有时乙醇不易抽出等缺点[7]。聚桂醇又名聚多卡醇，是一种新型的血管硬化剂，其硬化作用机制可能是血管旁、血管腔内局部注射聚桂醇后，直接损伤血管内皮细胞脂质双分子层，导致细胞裂解，可致血管内皮细胞快速损伤，病灶纤维蛋白、血小板、红细胞沉积形成血栓，血管内膜及淋巴内皮细胞出现无菌性炎性病变，进而组织纤维细胞增生，注射后约3周致密纤维组织形成，静脉管腔闭塞，瘤体缩小甚至消失。纤维化条索代替病理性血管，永久闭塞病理性血管，静脉管腔闭塞，瘤体缩小甚至消失[8-9]。肝血管瘤内的血流缓慢，血窦间的分隔非常薄[10]，无水乙醇做栓塞剂价廉易得，作为液体栓塞剂其可在异常血管团内充分弥散，可产生长效的栓塞作用，因此在临床上已广泛应用，注射无水乙醇可以立即使血液凝固，并且破坏瘤体内血窦分隔的内皮细胞及蛋白凝固坏死，导致血窦壁增生，瘤腔内血栓形成，最后血栓机化、纤维化，使局部退行性变或玻璃样变，瘤体缩小甚至消失。对机体的免疫功能影响小，对造血功能无损害[11]。

3.2肝血管瘤的血液供应20世纪90年代国内学者研究证实肝血管瘤的血供完全来自于肝动脉，与门静脉无关；近年研究认为肝血管瘤为肝动脉、门静脉双重供血，当向肝动脉注入无水乙醇后，肝细胞只出现局灶性坏死，而不发生全肝坏死，但由肝动脉供血的胆管和汇管则能造成很大损伤。欧阳墉等[12]经过研究认为， 高流量及部分中等流量的血管瘤瘤体，血供来自于肝动脉，门静脉周围只是其主要的引流静脉，但少数低流量的血管瘤瘤体，门静脉可以成为其主要供血血管。超声、CT、MRI检查有助于诊断门静脉供血型肝血管瘤[13]。

3.3超声引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗肝血管瘤的优点①操作简单易行，手术时间短，术后恢复快，对患者机体创伤轻微，患者耐受性好。②术后不良反应发生率低而且轻微。本研究有部分患者肝区出现不同程度疼痛，均自行消失， 术后发热者经口服退热药物缓解，无1例出现腹腔出血、胆瘘、腹腔感染、肝肾功能异常等严重并发症。③可反复操作，首次未治愈者可反复多次治疗。④住院时间短，术后仅需卧床休息数小时即可饮食及下床活动，3～4 d即可出院，节省了住院费用。⑤无切口，仅为穿刺针眼，疼痛程度低；同时也避免了术后切口脂肪液化、感染、切口疝等并发症。⑥由于对胃肠道的刺激小，无手术切口，术后不会发生肠粘连、肠梗阻现象。⑦拓宽了肝海绵状血管瘤的手术适应证范围；尤其适合直径5 cm以下的血管瘤，一般直径3 cm者可以一次性注射覆盖，直径5 cm者可多点注射以便全面覆盖。

3.4术中和术后注意事项①治疗前应认真仔细对瘤体定位，防止穿刺负损伤。尽量选择最短的穿刺路径，穿刺时一定避开胆囊、大胆管、血管等。②有乙醇过敏史者，有严重出血倾向者，有严重心脑血管疾病者禁忌穿刺注射。③每次注射无水乙醇约10 mL可凝固直径3 cm左右的瘤体，如果瘤体较大可选用多次、多点注射，以便凝固整个瘤体，但每次不要超过30 mL；如果瘤体表浅，没有正常肝组织覆盖，建议在腹腔镜监视下注射，一方面瘤体表浅硬化剂可沿穿刺孔溢入膈下刺激引起灼烧痛，另一方面可监视针道是否出血。④肝表浅部位及紧贴肝包膜下的血管瘤，也可在超声引导下寻找针道经过正常肝组织进入瘤体；⑤注射过程中患者突然出现剧烈腹痛，应立即停止注射，若停止注射腹痛无改变，拔针行B超及CT检查。⑥超声发现注入血管瘤内的硬化剂迅速向周围血管渗漏，应立即停止注射。⑦穿刺注射硬化剂治疗肝血管瘤，应在有能力开展肝脏外科手术的医院进行，以免大出血时延误治疗[10]。

本研究结果显示，应用聚桂醇及无水乙醇治疗肝血管瘤均有较高的治愈率，2组差异无统计学意义，但无水乙醇组在治疗过程中及术后近期不良反应发生率明显高于聚桂醇治疗组。这与其他相关文献报道具有一致性[14-15]。其原因可能为无水乙醇刺激性远远高于聚桂醇，注射时沿针道泄漏刺激肝包膜所致。另外，部分患者注射无水乙醇后出现明显胸痛、心悸、头晕、面色潮红等醉酒样症状，而聚桂醇硬化治疗穿刺注射时无刺激性，不产生剧烈疼痛，无醉酒反应。随访显示无水乙醇组5例复发(其中1例经注射聚桂醇治疗后3个月，复查肝脏B超，瘤体缩小60%，患者要求手术切除，遂再次开腹手术切除，术中触摸瘤体韧性强、弹性差；切除标本大体及镜下均表现为激化的结缔组织，未见血管内皮细胞)，聚桂醇组无复发病例，但是2组复发率差异无统计学意义，可能与本研究观察的例数较少有关。

总之，聚桂醇作为一种新型硬化剂，在肝血管瘤的硬化治疗中，与无水乙醇同样具备疗效好、操作范围小和时间短、创伤小、恢复快等公认优势；其不良反应明显低于无水乙醇，是无水酒精很好的替代物，特别对于邻近包膜的肝血管瘤或者对于疼痛敏感的患者更是首选；适合有出血危险、肝功能差、不能耐受大手术创伤的患者，值得在基层医院推广。

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(本文编辑：许卓文)

2016-04-29；

2016-05-28

孔文杰(1968-)，男，河北南和人，河北省南和县人民医院副主任医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

R735.7

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1007-3205(2016)06-0706-04