韩晓凯,康建省
(河北医科大学第二医院胆道微创外科,河北 石家庄 050000)
·技术方法·
3D腹腔镜胰十二指肠切除术5例
韩晓凯,康建省*
(河北医科大学第二医院胆道微创外科,河北 石家庄 050000)
胰十二指肠切除术;腹腔镜;治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.032
胰十二指肠切除术是普通外科中难度最高、术后并发症最高、病死率最高、最为复杂的手术之一[1-2],其切除范围包括胰头、胆囊、胆总管、十二指肠、部分胃及空肠上端,对恶性肿瘤者要同时清扫相应区域的淋巴结,随后需行胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合,在腹腔镜下操作就更为困难。1992年Gagner等[3]率先实施了1例保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除手术,这标志着腹腔镜腹部外科发展到了一个新的阶段。20世纪,世界迎来了3D技术的兴趣[4],随着3D技术的蓬勃发展,该技术被逐渐应用到医学领域。3D腹腔镜胰十二指肠切除术正是在这种背景下应用而生,我院率先在国内开展了该手术,3D技术能够立体地展示关键部位的解剖结构,提高了手术的安全性。现将我院运用3D腹腔镜系统行胰十二指肠切除手术的方法及体会介绍如下。
1.1患者资料
例1,女性,57岁。因间断上腹痛伴腹胀、黄染2周于2015年6月15日入院。实验室检查:肝脏转氨酶、胆红素升高(丙氨酸转氨酶279.6 U/L,天冬氨酸转氨酶265.2 U/L,总胆红素 278.1 μmol/L,直接胆红素 248.7 μmol/L);肿瘤指标糖基类抗原19-9为204.70 kU/L。影像学检查包括腹部CT、腹部MRI强化:胆囊增大,肝内胆管及胆总管扩张,胆总管下端狭窄,胰腺周围占位性病变。术前诊断:胰腺癌可能性大。
例2,男性,72岁。因发热寒战伴巩膜黄染1周于2015年8月10日入院。入院后查腹部B超显示肝内胆管扩张6~8 mm,胆囊约112 mm×30 mm,囊内见一堆米粒大小的强回声,胆总管内径20 mm,主胰管直径2~3 mm。腹部CT示:肝内外胆管扩张,下段胆总管见高密度影,考虑为占位病变可能,十二指肠乳头肿大,表面呈结节增生,插管造影显示胆总管直径20 mm,下端可见密度不均影。术前实验室检查:总胆红素、直接胆红素正常。术前诊断:胆总管下端占位性病变。
例3,女性,50 岁。因间断上腹痛伴发热6 d于2015年10月9日入院。入院查体:皮肤巩膜轻度黄染,腹软,上腹压痛,无反跳痛。实验室检查:肝酶、胆红素升高。CT报告及内镜逆行胰胆管造影术示:十二指肠乳头占位性病变。术前诊断:十二指肠乳头占位性病变。
例4,男性,65岁。因上腹胀2个月于2015年11月25日入院。患者入院前2个月前无明显诱因出现上腹胀,进餐后加重,体质量减轻3~5 kg。肿瘤指标:血癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9均正常。腹部增强CT示:十二指肠壁增厚并明显强化,肠腔狭窄。遂行内镜逆行胰胆管造影术,观察到十二指肠降段呈有隆起性病变,黏膜充血,内镜下取活组织4块。病理回报:十二指肠降段慢性炎症,部分细胞重度异型。术前考虑十二指肠腺癌。
例5,男性,46 岁。因间断上腹痛4 d于2015年12月23日入院。入院查体:皮肤巩膜轻度黄染,腹软,上腹压痛,无反跳痛。实验室检查:胆红素升高。内镜逆行胰胆管造影术示:十二指肠乳头占位性病变。取活组织病理检查报告:腺癌。术前诊断:十二指肠乳头腺癌。
1.2手术方法患者取“大”字形平卧位,全身麻醉消毒,取脐下缘作1 cm弧形小切口,以气腹针刺入建立气腹,置10 mm戳卡,作为3D腹腔镜入口。直视下分别于左右腋前线肋缘下、左右锁骨中线平脐上约1 cm处戳孔置入4个戳卡(其中左、右锁骨中线平脐1 cm处为12 mm戳卡,作为手术2个主操作孔,其余为5 mm戳卡)。采用3D腹腔镜显示系统,术者及助手佩戴专用眼镜。术中探查肝、胃、结肠、大网膜及腹膜未见明显转移结节。胆囊较大与周围组织无粘连,暴露胆囊三角。使用超声刀分离胃结肠韧带,充分游离暴露胰头及十二指肠,寻找胃网膜右静脉,并用Hemo-lock双重夹毕离断。分离肝胃韧带,沿胃网膜右动脉找到肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉,其中肝总动脉旁可见肿大淋巴结,约1.2 cm×1.0 cm,遂以超声刀清除淋巴结及结缔组织,用Hemo-lock双重夹毕胃十二指肠动脉并离断。沿十二指肠外侧打开侧腹膜,显露胰头及下腔静脉,见肿物未侵犯下腔静脉。后依次切除胆囊,横断肝总管,使用直线切割闭合器分别于胃体中部横断胃体、距屈氏韧带约10 cm处横断空肠。于肠系膜上静脉左侧离断胰头,以Ligsure进一步分离胰头钩突部,完整移除胆囊、胆总管、胰头、部分胃、十二指肠及部分空肠,于腹正中另作6 cm切口取出标本(图1)。自横结肠系膜无血管区切开,将远端空肠断端提至横结肠上方,距空肠断端2 cm处作2 cm切口,行胰腺空肠端侧吻合术(图2)。距胰肠吻合口5 cm处的空肠作1.2 cm小切口,与肝总管行肝总管空肠端侧吻合术(图3)。于胃体后壁做1 cm的切口,距胆肠吻合口约40 cm处作约1 cm的切口,以直线切割闭合器行胃空肠侧侧吻合术(图4)。置胃管及空肠营养管。冲洗腹腔,检查无渗血,于胆肠吻合口下方及胰肠吻合口下方各放置1条引流管。缝合切口,术毕。
1.3结果手术均顺利完成,5例手术耗时平均为365 min,术中出血平均250 mL,手术过程均未输血,胰腺、十二指肠、胆囊三角等关键部位暴露充分,均采用3D腹腔镜系统,较传统方式视觉上层次感明显增强,操作更加精准、安全。
术后5例患者一般为第2~3天排气,第4~5 天拔出胃管,第6天左右拔除胆肠吻合口引流管,检查胰肠吻合口引流管引流液淀粉酶不高,无胰漏,遂于第7天左右拔出胰肠吻合口引流管,术后第10天左右出院。
图1 标本取出图2 胰肠吻合图3 胆肠吻合图4 胃肠吻合
病理回报:例1,胰腺中分化导管腺癌,神经侵犯,其余组织未见癌肿累及,各组淋巴结未见侵及;例2,胆管癌,周围淋巴、神经未累及;例3,十二指肠乳头腺癌,周围淋巴、神经未累及;例4,十二指肠腺癌,周围淋巴、神经未累及;例5,壶腹部腺癌(中分化),癌组织侵犯管壁全层,神经受累。
5例患者随访至今无任何并发症发生。
腹腔镜手术不仅可以完成传统手术的所有操作(如切割、止血、缝合等),而且对患者的损伤大大降低,甚至成为治疗某些良性疾病的金标准[5]。腹腔镜胰十二指肠切除术被视为腹部外科的一次重大革命。在国外此类手术报道较早,1994—1997年Gagner 等[6]先后对15例患者进行了该类手术,手术时间373~600 min,住院时间22~60 d,取得了较为满意的效果。而国内此类手术开展较晚,直到2005年才有相关报道[7]。经过20余年的发展,腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性已得到证实[8-9]。另外,随着腹腔镜手术量的逐日增多、操作器械的不断更新,腹腔镜胰十二指肠切除术在技术上更加成熟,手术时间和术后患者住院时间逐渐缩短,并发症也在降低。新近出现的外科手术机器人(简称“达芬奇”)虽然使腹腔镜胰十二指肠切除术操作难度大大降低,但价格昂贵,技术复杂,触觉反馈体系缺失,使术者无法判断组织的质地、弹性等性质,诸多因素使其无法大面积推广。3D腹腔镜是近年来发展起来的一类新型医疗设备,已逐步应用到各类外科手术中,它通过改善视觉环境,让术者感知到立体、形象而富有层次的图像,使手术操作更加精细、便利,大大降低了手术的难度[10]。
2015年3月,我院率先在国内引进3D手术操作系统,相继开展了3D辅助下的腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术等多个术式,在手术过程中术者能深刻体会到3D腹腔镜较普通2D腹腔镜层次感更加明显、解剖更加清晰。如手术过程中胰肠吻合及胆肠吻合,3D的高清立体显像,不仅显著减少了对胰腺、胆道等重要器官的损伤,而且使缝合操作更加精细,出血、胆漏、胰漏的风险也大大降低,进一步证实了3D技术在胰十二指肠切除手术方面的优越性。
总之,3D新技术的应用必将成为未来微创外科的趋势。
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(本文编辑:刘斯静)
2016-02-19;
2016-02-29
韩晓凯(1990-),男,山西昔阳人,河北医科大学第二医院医学硕士研究生,从事胆道微创外科疾病诊治研究。
。E-mail:kangjiansheng86@163.com
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1007-3205(2016)06-0728-03