西藏高原地区MDT后全麻下介入治疗儿童肝母细胞瘤一例

雷彦明旦增罗布边巴扎西赵玉兰贡潘

西藏高原地区MDT后全麻下介入治疗儿童肝母细胞瘤一例

雷彦明1旦增罗布1边巴扎西2赵玉兰2贡潘2

肝肿瘤； 肝母细胞瘤； 儿童； 栓塞，治疗性； 放射学，治疗性；多学科协作

1.病例报告

患儿，女，藏族，8岁。主以“间断上腹胀疼22 d”于2016年2月20日入院，患者于入院前22 d无明显诱因出现上腹痛，为间断性胀疼，立位可缓解，无恶心、呕吐，行体格检查时发现上腹部巨大包块，轻度压痛，以剑突下为著；门诊腹部超声检查提示：肝左叶多发实性占位，性质待定，建议进一步检查。住院后腹部CT平扫+增强表现：平扫期肝左叶增大，其内密度明显减低，边界不清，肝右叶未见明确异常，增强后动脉期见肝左叶病变稍强化，强化不均匀，似边缘强化较明显，三期呈“快进快出”强化表现，门静脉内似见不均匀强化表现，门静脉左支受侵，腹腔内未见明确肿大淋巴结影(图1A～1D)。实验室检查结果：术前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）为13 138.70 IU/ml，天冬氨酸转氨酶（AST）为63 U/L。病理检查结论：肝左叶穿刺活检小条状上皮恶性肿瘤，不除外上皮型肝母细胞瘤或肝细胞癌。免疫组化结果：AFP（小灶+），CK7（-），CK8/18（小灶+），ki-67指数(15%)，波形蛋白9(-)，肝母细胞瘤可能性大。

多学科协作（MDT）结论：肝胆外科：目前患儿肝左叶占位效应较明显，病变已侵犯门静脉左支，门静脉内见瘤栓，不建议首选手术。病理科：从病理切片及免疫组化结果分析，首选考虑肝母细胞瘤可能性较大，不排除肝细胞癌。放射科：从腹部CT增强表现来看，与典型肝癌影像表现不符，首选考虑肝母细胞瘤。肿瘤内科：肝母细胞瘤化疗不敏感，大剂量化疗对患儿的不良反应较大。介入科：内地已有对肝母细胞瘤介入治疗的先例，也有多篇文章报道，在高原地区肝母细胞瘤介入治疗为首例，由于患儿年龄小、术中、术后并发症无法评估，建议全麻下行介入治疗。

介入治疗：患儿在我科行全麻下肝动脉灌注化疗+栓塞术，患儿仰卧位全麻下，常规消毒铺巾，选择右侧股动脉入路，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉成功后，在导丝引导下将4F Cobra导管送入肝动脉造影见肝左叶不规则肿瘤染色影，肝左动脉增粗征象，将导管超选择肿瘤供血动脉后给予5-氟尿嘧啶（5-FU）、表柔比星灌注化疗，后经导管给予碘油+直径约500 μm Emposphere栓塞颗粒混合栓塞病灶，数字减影血管造影复查肿瘤染色消失，肿瘤供血血管栓塞（图1E、1F）；过程顺利，穿刺点加压包扎安返病房；术后患者出现发烧、剑突下疼痛等栓塞综合征，给予对症处理，症状缓解；术后第5天复查腹部CT见肿块明显缩小，碘油储存佳(图1G)，AFP从13 138.70 IU/ml降至400 IU/ml,患儿出院。

2.讨论

肝母细胞瘤是小儿常见的恶性实体瘤之一，据我国肿瘤协会最近的统计，仅次于神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤和恶性生殖细胞瘤，居第5位，能手术的病例不足50.0%，治疗效果差，与其他恶性肿瘤相比，肝脏肿瘤在儿童中相对少见，占儿童肿瘤的1%～2%，肝母细胞瘤和肝细胞癌最为常见，约占儿童肝脏恶性肿瘤的90%以上，其中80%为肝母细胞瘤。肝母细胞瘤的治疗过程复杂，专业性强，涉及多个学科。此病例采用MDT联合治疗模式进行治疗，因小儿肝母细胞瘤的主要供血动脉与成人肝癌一样来自肝动脉，同样可以通过超选择性插管技术进入肝动脉亚段实施肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)，只是由于小儿血管细小，插入的导管要精细，对操作人员的技术要求更高，尤其在高原地区，高海拔缺氧状态下，术中、术后并发症的发生率难以预料，故采用全麻方式进行介入治疗。一般化疗是通过外周静脉给药，化疗药物通过体循环到达肝脏时，已有相对多数量的药物与血浆蛋白结合，药效明显降低，而TACE的优点是不仅通过靶动脉造影，全面了解肿瘤的供血血管，同时通过靶血管给药，使药物与肝脏肿瘤第一时间接触，局部药物浓度高，药物的首过效应明显。碘油可作为药物释放载体及栓塞剂，后经肝动脉注入肿瘤供血动脉后主要沉积在肿瘤微小血管网内，后用直径约500 μm 的Emposphere栓塞颗粒栓塞肿瘤滋养血管，促使肿瘤细胞缺血、坏死，此病例通过介入方法治疗后，病变明显缩小，肿瘤指标AFP明显下降，疗效明显，患儿创伤小、恢复快。因此，对于不能Ⅰ期外科手术切除的肝母细胞瘤，介入治疗能最大可能地创造手术机会，改善预后，提高生存质量，不失为一种较简便、安全、有效、实用的治疗方法。

图1 患儿治疗前后CT表现及介入术中数字减影血管造影表现

1 李桂生，刘钧澄，刘唐彬，等.术前介入在肝母细胞瘤治疗中的引用评价[J].中华小儿外科杂志,2002,23(1):7-9.

2 李民驹,唐达星,周银宝,等.中晚期肾母细胞瘤术前介入治疗的临床研究[J].中华小儿外科杂志,2001,22(1):10-13.

3 钭金法,王金湖,熊启星,等.不可切除型肝母细胞瘤的术前介入治疗临床研究[J].中华小儿外科杂志,2006,27(7):341-344.

4 陈伟,李家平,杨建勇,等.动脉化疗栓塞治疗小儿肝母细胞瘤15例.世界华人消化杂志,2004,12(10):2360-2363.

5 李家平,杨建勇,陈伟,等.术前经动脉化疗栓塞在肝母细胞瘤治疗中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(9):597-600.

2016-04-20）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.015

850000 西藏自治区人民医院影像科1；850000西藏自治区人民医院肿瘤科2

雷彦明，旦增罗布，边巴扎西，等.西藏高原地区MDT后全麻下介入治疗儿童肝母细胞瘤一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：124-125.