案例教学方法在原发性肝癌临床教学中的应用

常中飞马新宋丽丽郑玉琴刘凤永段峰王志军王茂强

案例教学方法在原发性肝癌临床教学中的应用

常中飞1马新1宋丽丽1郑玉琴1刘凤永2段峰2王志军2王茂强2

目的： 比较传统教学法（lecture based learning，LBL）和案例教学法（case-based learning，CBL）在原发性肝癌（HCC）临床教学中的应用效果。方法： 选择2008年1月—2015年10月在解放军总医院介入放射科进行实习的研究生及进修生146名为研究对象，分别采用了LBL和CBL教学方法对其进行HCC相关知识教学，通过试卷考核及调查问卷，比较两种教学方法的教学效果。结果：CBL组学生的的基础理论成绩为（80.1±10.1）分，高于LBL组学生的（75.1±9.7）分，差异有统计学意义（t=2.6，P=0.02）；CBL组学生的临床应用考试成绩为（86.8±6.4）分，高于LBL组的（73.3±10.9）分，差异有统计学意义（t=3.4，P＜0.001）。学生对CBL的总体评价更高，尤其是在提高自主学习能力、激发学习兴趣、加深对HCC的理解和肝动脉灌注化疗栓塞治疗等方面（P ＜ 0.05）。结论：CBL在HCC介入诊疗临床教学中的效果优于LBL，值得在HCC的临床教学中应用及推广。

癌，肝细胞； 案例教学法； 传统教学法； 教学

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常见的恶性肿瘤之一，有研究指出，同期全球184个国家或地区中，我国肝癌的发病率男性居第5位，死亡率居第2位[1]。全球约50%的肝癌病例出现在我国[2]。经导管肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization, TACE）是中晚期HCC患者非手术治疗的主要手段和提高生存率的最佳治疗方法[3-4]。但是，原发性肝癌的介入治疗是临床实践性很强的一门学科，需要较强的动手能力，采用传统教学方法对HCC-TACE进行教学存在一定的缺陷，我科采用案例教学法对进修医生进行了教学培训，取得了满意的效果，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2008年1月—2015年10月在解放军总医院介入放射科进行实习的研究生及进修生146名为研究对象，抽签法随机分为两组，其中68名采用传统教学法（lecture-based learming，LBL），78名采用案例教学法（case-based learning，CBL）。两组的年龄、性别、教育背景、学习成绩等层次方面的差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。两组的教学内容和授课教师相同。

二、教学方法

1.HCC案例库的建设：HCC教学构建案例库必须考虑到临床各分期的案例，同时按照国际上及我国常用的临床分期标准，交叉建立数据库，临床分期包括中国肝癌协会分期、BCLC（巴塞罗那）分期、Okuda分期、CLIP分期、TNM分期等；同时包括具有典型性HCC常见转移部位的临床资料，如肝内转移、肺转移、骨转移、脑转移、淋巴结转移等影像学资料；另外，肝移植术后、HCC大血管侵犯及肝外侧支动脉参与肝癌供血的临床资料亦在收集范围之内。同时收集常见肝脏疾病一般临床资料及影像学资料，以供鉴别诊断应用，包括肝脏局灶性结节增生、肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿等。

2. LBL组：根据我科临床教学数据及影像资料库，选取典型病例图片，配合多媒体教学课件，结合我国HCC诊疗指南，基于教师的讲解，学生对知识的掌握以接受为主。

3．CBL组：本组学生给予案例式CBL教学法进行教学，其方法为讲课教师在讲课前为学生准备几个相对比较典型的临床病例，针对该病例中所涉及到的相应理论知识的有关特点，对该病例实施较为充分的分析与补充，在实际的教学过程中，必须依据教学重点和难点以及学生需要掌握的基础知识和基本理论选取典型病例。

三、教学评价

1.客观评估：两组学生均采用两份试卷进行考试。一份试卷以填空、读影像学资料和选择题方式的基础理论知识考核；另一份以病例分析为主的临床应用能力考试，满分均为100分。

2.主观评估：发放调查问卷，内容包括：对HCC的了解、影像学诊断、临床分期的判断、治疗原则的选择及文献查询能力等方面。

四、统计学方法

采用 SPSS 16.0软件进行统计学分析，学生成绩等计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，等级资料的比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CBL组学生试卷考核成绩的比较

采取案例教学法后学生对HCC的临床分期、治疗原则、治疗方案及各治疗方法的优势及缺点等兴趣增加，大多数学生感到案例教学法有助于重点、难点及临床实践的理解，帮助深入学习和知识体系的构建，提高自学能力，教学效果好，教学前后学生成绩对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、学生对两种教学方法的评价

问卷调查结果显示，CBL组学生对9项评价项目的满意程度均优于LBL组（P ＜ 0.05），尤其是在提高自主学习能力、激发学习兴趣、加深对HCC的理解和TACE治疗等方面，见表2。CBL组学生的基础理论成绩和临床应用考试成绩均优于LBL组学生（P ＜0.05），见表3。

表1 授课前后案例教学组学生学习效果的变化（n=78）

表2 两组教学方式教学的满意度情况问卷调查（例）

表3 两组学生基础理论考试成绩和临床应用考试成绩比较（分，±s）

表3 两组学生基础理论考试成绩和临床应用考试成绩比较（分，±s）

注：LBL为传统教学法，CBL为案例教学法

组别 n 基础理论考试成绩 临床应用考试成绩LBL组 68 75.1±9.7 73.3±10.9 CBL组 78 80.1±10.1 86.8±6.4 t值 2.6 3.4 P值 0.020 ＜0.001

讨 论

1977年恢复高考制度以来，按照应试教育模式培养了大批的医护专业人才，为我国的医疗事业做出了巨大的贡献。长期以来，我国医学高等教育实行的是规范性、阶段式教育，一般是先由基础学科到临床学科，最后为临床实习阶段。

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中80% 为HCC，是全球第5常见的恶性肿瘤[1]。我国肝癌的死亡率在男性中排第2位、在女性中排第3位[5]。手术切除及肝移植术为肝癌的根治性治疗方案[6]，而对于大多数不能手术切除的中晚期肝癌患者，采用TACE治疗是提高肝癌患者生存率的最佳方法。

TACE自1978年由日本大阪市立大学医学部的山田教授提出以来，其在不可切除肝癌的治疗中得到了广泛应用。从上世纪80年代中后期，TACE开始在我国临床上逐步得到应用，经过二十余年的努力，TACE技术在我国蓬勃发展。但是笔者翻阅大学教材发现，关于HCC的论述较为简单、介入技术要领及知识要点匮乏[7-9]，HCC的介入治疗是实践性很强的一门学科，需要极强的动手能力，经过我国传统的培养方式培养的医学生，不乏存在“高分低能”、“动手能力较差”等医学生，与我国临床工作的要求相差较远。相对于临床工作的需要，我国普遍展开介入手术尚存在许多有待解决的问题，如地区发展的不平衡；参加介入手术的部分操作医师缺乏系统正规的学习与训练；部分医院介入治疗适应证把握不严格，片面追求速度和数量，导致手术并发症发生率较高；甚至极少部分医疗结构可能存在逐利行为和过度医疗现象[10-14]。因此，为加强我国介入诊疗技术的管理与质量控制，规范综合介入诊疗技术临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，我国卫生部于2012年组织制定了《综合介入诊疗技术管理规范》[15-16]。

解放军总医院介入放射科王茂强教授为全军介入诊疗中心主任，卫生部医政司介入诊疗技术专家组成员，中国抗癌协会肿瘤介入治疗分会副主任委员、中国抗癌协会北京分会肿瘤介入专业分会副主任委员。王茂强教授为我国的介入治疗学科人才的培养做出了重要贡献。案例教学法是一种以案例为基础的教学法，即教师提供的案例形象地说明理论知识，由教师对案例的分析讲解而加深对基础理论知识的理解，教师主要是进行案例设计，协助学生解决问题，通过鼓励学生积极参与及引导学生对该案例进行分析讨论来解决问题，案例教学法在HCC介入治疗的教学中具有重要的应用价值，迄今为止，解放军总医院介入放射科已培养研究生20余人，各类进修医师100余人次，全面提高介入放射进修医师的介入操作能力，取得了满意的效果。案例教学法需要学生课前进行必要的知识储备，在课堂上能够对教师提供的案例进行分析讨论，在教师引导下一步步解决问题，这个过程可有效提高学生解决问题的能力，每个同学都可以从其他同学和老师的讨论互动中，明晰自己的判断，增加自己解决问题的能力，这对于进修生以后的临床实践具有重要的作用和指导意义[17-19]。

笔者认为，临床教学过程中，病例的选择一般应遵循以下几点：①选取各临床分期的HCC的典型病例；②选择在院病例；③所选病例的实验室检查、影像学资料、图片等完整；④所选病例的病案记录详实，学生运用所学的肝癌相关知识，经过思考，能初步正确推断出结论。⑤重视理论与实际的联系：教师对学生进行积极引导，引导学生利用知识解决各种实际问题，培养学生的理论知识与实践能力。⑥每周2～3次典型病例讨论，提前1天选择典型病例，让学生查阅文献资料，确定该病的治疗原则、进展后诊疗策略等。⑦ 由带教教师带入手术室，实地观看、参加手术治疗过程，进一步加深印象，为今后的介入治疗工作奠定基础。⑧最后由带教教师点评、分析、总结、回答学生提问，定期考核。

总之，案例教学法对于HCC介入诊疗的理论学习和临床实践能力的培养有着非常重要的意义，案例教学法能够使学生对理论知识的掌握更加深入，同时，培养责任意识，提高综合素质及动手能力。对于提高研究生、进修生的工作能力而言，案例教学法无疑是非常优秀的教学方法，值得推广应用。

1 Maida M, Orlando E, Cammà C, et al. Staging systems of hepatocellular carcinoma: A review of literature[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(15):4141-4150. doi:10.3748/wjg.v20.i15.4141.

2 Chen WQ, Zeng HM, Zheng RS, et al. Cancer incidence and mortality in china, 2007[J]. Chin J Cancer Res， 2012, 24(1):1-8. doi: 10.1007/ s11670-012-0001-6.

3 Nagai S. Abouljoud MS. Kazimi M,et al. Peritransplant lymphopenia is a novel prognostic factor in recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation [J]. Transplantation，2014,97(6):694-701.doi: 10.1097/01.TP.0000437426.15890.1d.

4 葛均波，徐永健. 内科学[M]. 8版.北京: 人民卫生出版社, 2013: 433.

5 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 461.

6 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 521.

7 徐立，王乐丰，杨新春，等．卫计委培训基地模式下的冠心病介入治疗医师培训[J]. 中华医学教育探索杂志，2015，14(1)：42-45. doi:10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2015.01.011.

8 陈世晞．中国原发性肝癌介入治疗的现状与展望[J]．中华肿瘤杂志，2015，37(9)：653-656. doi:10.3760/cma. j.issn.0253-3766.2015.09.005.

9 刘凤永，王茂强，樊庆胜，等．ANGIO Mentor血管介入手术模拟器在进修医师教学中的应用[J]. 介入放射学杂志，2013，22(10)：863-864. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2013.10.021.

10 刘凤永，王茂强，段峰，等．介入放射科进修医师的教学新模式［J］．介入放射学杂志，2013，22（5）：425-427．doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2013.05.019.

11 唐振良，李俊峰，刘学敏，等．医学影像学实践教学改革初探［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（8）：1488-1490. doi:10.3877/ cma.j.issn.1674-0785.2015.08.050.

12 中华人民共和国国家卫生部．卫医发[2007]87号 卫生部关于印发《综合介入诊疗技术管理规范》的通知[S]. 2012-07-09.

13 徐克. 卫生部《介入诊疗技术管理规范》解读[J]. 放射学实践, 2012,27(12):1288-1292. doi:10.3969/j.issn.1000-0313.2012.12.002.

14 赵文华，周韶璋，宋向群，等．案例教学法在肿瘤内科NCCN指南教学中的应用[J].中国癌症防治杂志，2014，6(2)：185-188. doi:10.3969/ j.issn.1674-5671.2014.02.20.

15 沈丽达, 谢琳, 龙庭凤, 等. 案例教学法在临床肿瘤内科教学中的应用研究[J]. 中国高等医学教育, 2014, (9): 102-103. doi:10.3969/ j.issn.1002-1701.2014.09.053.

16 段峰，王茂强，刘凤永，等. 数字化远程介入手术示教的实践与思考[J].现代生物医学进展,2014,14(15):2965-2966,2975.

The application value of the case-based learning in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma

Chang Zhongfei1, Ma Xin1, Song Lili1, Zheng Yuqin1, Liu Fengyong2, Duan Feng2, Wang Zhijun2, Wang Maoqiang2.1Department of TCM, Beijing Shijingshan Hospital, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100043, China;2Department of Interventional Radiology, General Hospital of Chinese PLA, Medical College of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

Wang Maoqiang, Email: wangmq@vip.sina.com

Objective:To compare the outcome of lecture-based learning(LBL) and case-based learning(CBL) in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:LBL and CBL were used in the teaching class of HCC to 146 interns and visiting fellows in our department. The teaching outcome were compared by the examination and questionnaire.Results:The basic theoretical results of the two groups of LBL and CBL were (75.1±9.7) and (80.1±10.1), respectively; showing statistical significance (t = 2.6, P = 0.02). The results of clinical application of LBL and CBL in two groups were (73.3±10.9) and (86.8±6.4), respectively; with statistical significance (t = 3.4, P ＜ 0.001). The results of the basic theory and clinical application of CBL group were better than those of group LBL (P ＜ 0.05). Students in the CBL group showed a better understanding of the basic theory and clinical application of transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma than the LBL group, while the overall evaluation of CBL was also higher than LBL(P ＜ 0.05). Conclusions: The CBL in clinical teaching of HCC interventional diagnosis and treatment is superior to LBL, and it’s worth to promote in the clinical teaching.

Carcinoma, hepatocellular; Case based learning; Lecture based learning; Teaching

2016-04-20）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.011

100043 北京，首都医科大学石景山教学医院、北京市石景山医院中医科1；100853 北京，解放军总医院介入放射科2

王茂强，Email: wangmq@ vip.sina.com

常中飞，马新，宋丽丽，等.案例教学方法在原发性肝癌临床教学中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：105-108.