减少微波消融治疗特殊部位肝肿瘤并发症的方法分析

李晓景宋军伟张玉军赵心海王培源黄九宁

减少微波消融治疗特殊部位肝肿瘤并发症的方法分析

李晓景1宋军伟2张玉军1赵心海2王培源3黄九宁3

目的： 探讨特殊部位肝肿瘤在经皮超声下微波消融治疗中发生并发症的原因及防治措施，以期降低其发生率。方法：回顾性分析2011年2月—2016年3月收治的特殊部位肝肿瘤患者74例，其中原发性肝癌45例，肝血管瘤13例，肝转移癌16例。采用经皮超声下微波消融进行治疗，观察其并发症发生情况并分析其原因。结果： 74例特殊部位肝肿瘤消融术后发生膈肌损伤并膈疝1例，胸腔积液4例，结肠穿孔并腹膜炎1例，胆漏2例，消融术中出现心率减慢1例。肝包膜下血肿7例。结论：特殊部位肝肿瘤经皮超声下微波消融难度大，并发症发生率高，需提前做好预防及处理。灵活运用多种手段规避风险，减少并发症。

特殊部位肝肿瘤； 微波消融； 并发症

超声引导下经皮微波消融治疗肝肿瘤操作简便、有效、创伤小，已得到越来越广泛的应用[1]，但特殊位置的肝肿瘤，超声显示欠佳，周边紧邻重要器官，治疗难度大，并发症发生率高。本文对74例行经皮超声下微波消融特殊部位肝肿瘤患者的资料进行分析，分析并发症的发生情况，探讨其防治措施，以期降低并发症的发生率。

资料及方法

一、临床资料

收集2011年2月—2016年3月在淄博矿业集团有限责任公司中心医院及滨州医学院附属中心医院行经皮超声下微波消融特殊部位肝肿瘤患者74例，年龄39～76岁，平均（59.0±6.3）岁，其中原发性肝癌45例，肝血管瘤13例，肝转移癌16例，总共消融结节92个，结节直径15～40 mm，平均（25.00±0.54）mm，其中近肝门部5个，近结肠旁6个，近膈肌18个，近心包旁5个，近胃小弯9个，下腔静脉旁8个，胆囊旁11个，尾状叶结节5个，肝脏边缘25个。

二、仪器设备

采用南京启亚医疗公司生产的MTC-3型冷循环微波治疗仪，2 450 MHz发射频率，输出功率0～100 W连续可调，微波电极外径为15 G，测温针直径21 G，使用Siemens 613和Siemens TBA-664彩色多普勒超声诊断仪，引导探头为2.5～5.0 MHz凸阵变频探头配合频率2.5～4.5 MHz变频小方探头。

三、消融方法

患者术前2周内常规检查肝、肾功能，血、尿常规及凝血功能等，根据患者情况采用局部麻醉或全身麻醉。术前行超声造影或CT、MRI增强检查明确肿瘤个数、位置及形态，对于直径＜20 mm的肿瘤给予单点消融，直径＞20 mm的肿瘤给予多点消融。21 G测温针置于肿瘤与邻近脏器之间，实时监测温度，避免热损伤。对于邻近膈肌的肿瘤，采用人工腹水（图1）或人工胸水，消融术后将生理盐水抽出（图2）；对于肿瘤邻近胃肠空腔器官的肿瘤，注入生理盐水形成隔离带（图3～4）；对于紧邻Ⅰ、Ⅱ级胆管的肿块必要时使用鼻胆管注入冷生理盐水循环。消融功率采用40～60 W，作用时间根据肿瘤大小及周边测温针实时监测情况而定，5～10 min不等。术后行48 h心电监控，根据消融部位不同禁食4～24 h，并进行保肝、补液等对症治疗。

图1 下腹穿刺置管，向腹腔注入生理盐水；图2 消融结束后，抽出人工腹水；图3 形成人工腹水，隔离肝左叶与肠道后进行消融；图4 形成人工腹水，隔离肝右叶与肠道后进行消融。

结 果

本组病例出现结肠穿孔并严重腹膜炎1例，开腹清洗腹腔后置管引流，并行结肠造瘘术，7个月后将造瘘结肠回纳，患者最终治愈；胸腹腔积液4例，经保守治疗或穿刺抽液后好转；膈疝1例，因疝口较小未做特殊处理；胆漏2例，1例保守治疗后好转，1例并发胆汁性腹膜炎，手术开腹放置引流管3周后好转；肝被膜下出血7例，经保守治疗后均慢慢吸收；1例患者消融过程中出现心率减慢至30次/min，对症治疗后恢复正常。

讨 论

特殊部位肝肿瘤主要指肿瘤位于尾状叶或邻近膈顶、肝门、胆囊、心包、结肠、胃等重要器官[2]。对于此类病灶，超声不易显示，易造成肝内外管道的穿刺损伤及周围脏器热损伤，对穿刺方向以及超声探头放置角度要求高[3]，本组并发症发生的原因讨论如下：

1.邻近膈肌的肿瘤，超声下显示困难，穿刺时易发生液气胸与膈肌灼伤。对于此类患者，目前技术已经相对成熟的人工胸腹水方法作用肯定。相对于人工胸水，人工腹水更具优势[4]，人工腹水在帮助清晰显示肝脏病灶的同时，可有效保护膈肌免受热灼烧，最大程度避免了经膈肌穿刺，减少了胸腔感染的概率。当人工腹水显示不佳时，可选用人工胸水进行消融。穿刺操作时超声探头应置于膈顶肋间，采用冠状位，选择最短途径穿刺。本组病例中出现少量胸腔积液3例，保守治疗后积液吸收。1例患者肿瘤直径约25 mm，人工制造胸水，经膈肌单针穿刺多点消融3 d后，患者出现大量胸腔积液，在胸外科穿刺引流后，1月后又出现膈疝，所幸疝口较小，无需做进一步特殊处理，事后考虑原因可能是肿瘤与膈肌有部分黏连，且多点次消融，导致膈肌损伤加重，变薄弱而形成膈疝。

2.邻近第一肝门及胆囊的肿瘤，肝内胆管易受热损伤，特别是Ⅰ、Ⅱ级胆管受到直接穿刺或热损伤时会导致胆漏、胆汁瘤或胆管狭窄[5]。本组发生胆漏2例，肿瘤均位于肝门区近胆囊颈部，表现为消融术后1周出现持续发热、腹痛，超声引导下穿刺抽到胆汁。1例患者经保守治疗后痊愈；1例并发胆汁性腹膜炎，手术开腹置引流管3周后好转。胆汁瘤多因肝组织局部坏死，胆汁漏出后，局部被包裹形成的瘤样囊肿，极易继发肝内感染[6]，应积极给予抗菌治疗及经皮置管引流。对于Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄引起的梗阻性黄疸，可通过胆管支架置入或暂时性引流改善其症状。肝门区及胆囊旁肿块消融操作中，为避免胆道系统损伤，首先在穿刺过程中，注意保持进针平面与胆道方向平行，避免消融针正面穿向胆管，造成直接损伤。消融结节时，采用小功率间隔进行加热，同时保持安全距离；目前多篇文献报道：当肿瘤距离胆道＞5 mm时，可有效防止胆漏的发生[7-8]。如肿瘤距离胆管过近，可于肝内胆管内提前放置鼻胆管，在消融肿块的同时，于胆管内持续灌注冷生理盐水，可有效防止胆管损伤；鼻胆管放置困难的情况下，可以在肿瘤与胆管之间注入无水酒精形成隔离带，在消融肿瘤时同步监测隔离带温度。本研究中有1例患者在使用腹腔镜切除胆囊后，行消融治疗，达到了肿瘤完全消融的目的。对于肝脏尾状叶肿瘤，可尽量通过左、右肝穿刺进入肿瘤，避开门静脉、下腔静脉、胃肠道及胆管等敏感组织。

3. 肿瘤邻近肝外空腔器官时，可因电极直接损伤或者消融时热损伤引起胃肠道穿孔，特别是结肠，其血运差、肠壁薄、位置相对固定，易受灼伤后穿孔，并发严重腹膜炎[9]，保守治疗效果不佳。往往需要开腹清洗腹腔，置管引流并行结肠造瘘术，治疗时间长达数月，患者心理和经济负担巨大。本组1例有胃大部切除术史的患者，因当时缺乏操作经验，造成结肠热损伤穿孔并发严重腹膜炎，消耗了大量精力、物力来进行治疗。因此，当肿瘤邻近胃肠道特别是结肠时，进针时应保持与肠道方向平行，避免直接刺伤肠壁，并注入生理盐水制造人工腹水将其与肠道隔离。采用小功率消融，同时利用肠管旁放置的测温计实时监测温度，一旦温度＞50℃，立即停止通电。消融术后，禁食时间延长至24 h。使用此方法后，未再出现胃肠穿孔。对于邻近心包的肿瘤，消融时可因高温影响心脏搏动，造成心率过缓[10]。亦有文献报道因穿刺针误穿而造成大量心包积液的病例[11]。一旦消融过程中出现心动过缓，应立即停止操作，及时给予药物治疗，密切观察患者生命体征。为避免心包损伤，进针时应在超声冠状位下进行，尽量避免微波针向斜上方进针。消融肿瘤时同步监测心包旁温度，术中做好呼吸循环检测，必要时可行人工腹水进行隔离。

4.位于肝包膜下及突出肝表面的肿瘤，消融后可因腹膜热损伤出现剧烈疼痛[12]，针对这种情况，我们在腹膜下注入50 ml左右生理盐水，有效减少了腹膜的热损伤，术后疼痛也随之显著减轻。对于肝包膜下肿瘤穿刺时，应避免直接穿刺，尤其对于肝血管瘤，消融时瘤内气体压力大，容易造成肿瘤破裂，导致腹腔内大量出血；为避免此类情况，穿刺前应积极改善患者凝血功能，微波针需经肝组织穿刺到达肿瘤，避免对瘤体进行直接穿刺操作。进针时避开大血管及其分支，尽量减少穿刺次数，消融时间＞5 min。消融结束后，缓慢轻柔退针。也可根据实际情况在消融术前行肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，碘化油沉积于瘤体后，便可对密实肿瘤进行直接穿刺操作。术后超声仔细探查肝周有无积血，监测患者生命体征是否稳定。本组患者7例出现肝包膜下血肿，经保守治疗后缓慢吸收。

综上，对于特殊部位的肝肿瘤消融，应事先做好布针方案，选择最优穿刺途径，避免损伤大血管及胆管。消融过程中动态全程观察消融范围，实时监测肿瘤周围重要组织温度，在避免邻近器官发生热损伤的同时，保证肿瘤边缘亦能完全灭活。灵活运用多种手段规避风险，减少并发症。

1 贺庆，官泳松.原发性肝癌治疗进展[J].中华介入放射学电子杂志，2014，2（4）：58-64. doi：10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.04.016.

2 叶敏，仇纯武，李宏欣.经皮超声引导微波消融特殊部位肝癌的并发症[J].江苏医药，2015,41（19）：2349-2351.

3 安东均，郑晓燕，张成.358例肝肿瘤微波消融并发症的临床分析[J].肝胆外科杂志，2015,23（2）：24-27.

4 李宏欣，仇纯武.超声引导下经皮微波消融肝癌235例并发症分析[J].肝胆胰外科杂志，2015,25（6）：492-494.

5 张德东，于晓玲，梁萍，等.171例肝恶性肿瘤经皮微波消融疗效及并发症[J].军医进修学院学报，2012,33（4）：350-353.

6 Zhang L， Wang N， Shen Q， et al．Therapeutic efficacy of percutaneous radiofrequency ablation versus microwave ablation for hepatocellular carcinoma[J]. PLoS One, 2013, 8(10):e76119. doi: 10.1371/journal.pone.0076119.

7 Urata Y，Kubo S，Takemura S，et al．Effects of antivira l the rapy on long-term outcome after liver resection for hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma[J]．J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(6):685-696. doi: 10.1007/s00534-011-0489-z.

8 Dong W, Zhang T, Wang ZG，et al．Clinical outcome of small hepatocellular carcinoma after different treatments: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014 ,20(29):10174-10182. doi: 10.3748/wjg. v20.i29.10174.

9 袁强，王毅军，经翔，等．微波消融治疗肝脏恶性肿瘤的临床价值[J].中国肿瘤临床,2012,39(15):1104-1107.doi:10.3969/ j.issn.1000-8179.2012.15.027.

10 周铁，蔡浩， 张炜炜，等．人工胸水辅助射频消融治疗膈顶部肝细胞癌的安全性及疗效评估[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(8):625-627. doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.08.019.

11 Zhang D，Liang P，Yu X，et al ．The value of artificial pleural effusion for percutaneous microwave ablation of liver tumour in the hepatic dome: a retrospective case-control study[J].Int J Hyperthermia，2013，29(7)：663-670．doi: 10.3109/02656736.2013.833347.

12 王志军，王茂强，段峰，等. 经肝动脉化疗栓塞联合同步射频消融术治疗单个大肝癌的初步临床研究[J]. 中华介入放射学电子杂志,2014 , 2 (1):18-23.doi:10.3887/cma·j·issn.2095-5782.2014.01.006.

Methods for reducing complications of microwave ablation for certain liver tumors

Li Xiaojing1, Song Jun wei3,Zhang Yujun1, Zhao Xinhai2, Wang Peiyuan2, Huang Jiuning2.1Department of Gastroenterology in Zibo Mining Group Co., Ltd. Central Hospital, Zibo 255051,China;2Department of Radiology in Zibo Mining Group Co., Ltd. Central Hospital , Zibo 255051,China;3Department of Radiology in Binzhou Medical College Hospital, Binzhou 256600,China.

Objective:To investigate the complications caused by microwave ablation in the treatment of certain liver tumor and how to lower the occurrence of such complications during the treatment.Methods:A retrospective analysis of 74 cases with special parts liver tumors admitted and treated with percutaneous ultrasound MWA in our hospital and Binzhou Medical College Hospital during February 2011—March 2016 was conducted. Among these 74 patients, 45 had primary liver cancer, 13 liver hemangioma, and 16 metastatic liver cancer.Results:Among the 74 patients after microwave ablation, 1 developed diaphragmatic injury and hernia, 4 had pleural effusion, 1 colonic perforation and peritonitis, 2 bile leakage, 1 slow heart rate, and 7 developed hepatic subcapsular hematoma.Conclusions:The percutaneous microwave ablation ultrasound could cuase a high incidence of complications in treating special parts of the liver cancer. thus, more preventive measures should be adopted before the procedure. Flexible use of various means to avoid risks andreduce complications is suggested.

Special parts of liver tumors; Microwave ablation; Complications

2016-04-10）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.008

255051 淄博矿业集团有限责任公司中心医院消化科1；255051 淄博矿业集团有限责任公司中心医院影像科2；256600 滨州医学院附属中心医院影像科3

李晓景,宋军伟,张玉军,等.减少微波消融治疗特殊部位肝肿瘤并发症的方法分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：91-94.