两种途径球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果比较

吕朋华王立富邓登豪王书祥孙陵刘军蔡明玉耿素萍黄文诺

两种途径球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果比较

吕朋华1王立富1邓登豪2王书祥1孙陵1刘军2蔡明玉1耿素萍1黄文诺1

目的：比较经皮经肝球囊扩张和内镜下球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果。方法： 自2013年1月—2015年1月，25例胆总管结石患者采用经皮经肝途径取石，纳入A组。选取同期经内镜途径球囊扩张术治疗的60例胆总管结石患者，纳入B组。结果： A组胆总管结石取净率为100%，B组为96.7%，差异无统计学意义（P=1.000）；A组近期并发症发生率12%（3/25），B组10%（6/60），两组差异无统计学意义（校正χ2=0.073，P＞0.05），B组发生2例胰腺炎，A组发生1例肝脓肿。A组平均手术时间(50±8) min，长于B组(39±6) min。随访1年，A组有1例患者胆总管结石复发，B组发生1例返流性胆管炎。结论：经皮经肝胆途径取石具有与内镜下球囊扩张术取石相同的手术成功率以及较低的并发症发生率，可以作为不适合内镜治疗或者内镜治疗失败的胆总管结石患者的治疗措施。

胆总管结石； 经皮经肝胆结石取出术； 内镜下十二指肠球囊扩张术

胆总管结石属于胆道系统常见疾病，占胆结石的15%～20%。内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)和十二指肠乳头球囊扩张取石术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)是胆总管结石的主要治疗方法[1]。由于EPBD具有与EST相同的取石效果，并且保留了括约肌的功能，减少了部分并发症的发生率，越来越受到关注。但对于一般情况较差，不能进行内镜或手术治疗的胆总管结石患者以及毕Ⅱ式术后合并胆总管结石的患者，EPBD途径比较困难。笔者采取经皮经肝球囊扩张(Percutaneous transhepatic balloon dilatation，PTBD)途径成功治疗了25例胆总管结石患者，与我院同期采用EPBD方法治疗的60例胆总管结石患者进行比较分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月—2015年1月在我院采用球囊扩张十二指肠乳头括约肌后取石的胆总管结石患者85例，其中经PTBD途径治疗25例（A组），包括：胃肠道外科手术后18例，其中全胃切除术后4例，毕Ⅱ式14例；内镜治疗失败3例；不愿意接受内镜治疗3例；1例为不明原因胆道梗阻，行胆道外引流后发现为胆总管结石，一周后行结石取出术。EPBD途径治疗60例（B组），包括：临床诊断胆总管结石，均愿意接受内镜途径治疗，其中6例既往有外科手术史。

所有患者术前均行彩色多普勒超声检查初步诊断；60例患者行上腹部CT检查进一步明确诊断；85例患者均行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)明确诊断，了解结石大小、多少以及位置。患者的临床资料见表1。

表1 2组患者的临床资料

二、手术方法

1. PTBD途径结石取出术：超声引导下采用22G胆道微穿刺针（Introducer Set，Angiotech，Denmark）穿刺肝内胆管，一般选择右侧腋中线第8～9肋间隙，如右侧穿刺困难或者左侧肝内胆管扩张明显选择左侧剑突下入路。穿刺成功后，导入0.018英寸细导丝，沿导丝导入扩张鞘，行胆道系统造影了解胆总管结石部位、数目以及大小（图1A）。导入0.035泥鳅导丝，拔出扩张鞘，通过泥鳅导丝置入8F血管鞘(Cordis, Miami, Fla., USA)。通过泥鳅导丝引入单弯导管，并通过胆总管及十二指肠乳头括约肌将单弯导管放置到十二指肠内。采用交换技术将硬交换导丝放置于十二指肠内，退出单弯导管。通过交换硬导丝导入8～12 mm柱状球囊（南京微创）至十二指肠乳头部位，静脉基础麻醉状态下缓慢扩张十二指肠乳头括约肌（图1B），直到透视下球囊的“腰”消失，维持15 s，充分扩张后抽瘪球囊并退出球囊导管。通过交换导丝导入取石球囊（南京微创）至胆总管上端，注入适量气体扩张气囊（图1C），缓慢推送取石球囊，将气囊和胆总管内的结石一起通过十二指肠乳头括约肌推至肠道内。复查胆道造影了解胆总管内结石情况（图1D），如结石未能取干净，重复上述过程。如胆总管结石的直径超过12 mm，先采用网篮（(Cook, Bloomington, Ind., USA)碎石，再采用上述方法将结石推送至肠道内。最后于胆总管内常规放置外引流管（Introducer Set，Angiotech，Denmark），放置时间取决于病人的感染状况、操作时间长短等。术后给予抗感染治疗3 d，3 d后经外引流管复查造影，如胆道通畅，无相关并发症发生，拔除外引流管，明胶海绵条封闭穿刺通道。

2. EPBD途径结石取出术：常规先行ERCP，了解胆总管结石的直径、部位、大小、数目等，将导丝放入合适的肝内胆管内，沿导丝引入扩张球囊（南京微创），缓慢扩张十二指肠乳头括约肌，直到透视下球囊的“腰”消失，维持15 s后取出球囊。用取石球囊或取石网篮插入胆总管内将结石取出，结石较大者，先用网篮碎石，再取出。最后造影了解有无结石残留。

图1 PTBD途径结石取出术。A：胆道穿刺造影见胆总管中段两枚结石（箭头所示）。B：柱状球囊扩张十二指肠乳头。C：取石球

3.评价标准：两种途径的治疗效果指标：胆总管结石的取净率；并发症的发生率，包括近期并发症和远期并发症两种情况。近期并发症主要有胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染等；远期并发症主要有肝脓肿、结石复发、返流性胆管炎等。

三、统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计数资料取石成功率比较采用χ2检验，计量资料手术时间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、结石的取净率及手术时间

A组25例患者均成功取出结石，取石成功率100%。B组60例患者中，共有58例成功取出结石，取石成功率96.7%。两组差异无统计学意义（P=1.000）。

A组中21例患者一次取石成功；1例患者2次取石成功；1例患者4次取石成功；2例患者采用网篮碎石后取石成功。手术耗时30～76 min，平均（50±8）min。B组2例未成功手术为：1例合并巨大憩室，转外科治疗；另外1例既往有毕Ⅱ式手术病史，未能找到十二指肠乳头开口，后改行PTBD途径成功取石。B组中取石一次成功51例，2次成功5例，3次成功2例。8例患者加用网篮碎石。手术耗时20～60 min，平均（39±6）min。B组的手术时间低于A组，差异有统计学意义（t=6.231, P＜0.001）。

二、术后并发症

两组术后近期以及远期并发症发生情况见表2。A组近期并发症发生率12%（3/25），B组10%（6/60），两组差异无统计学意义（校正χ2=0.073，P=0.719）。随访一年，A组远期并发症发生率为4%（1/25），B组为1.7%（1/60），差异无统计学意义（校正χ2=0.055，P=0.504）。

表1 2组患者并发症的发生情况

讨 论

近年来，越来越多的文献比较EST和EPBD的疗效以及并发症的发生情况。文献报道EST与EPBD的结石取净率相似，各有优缺点[2-4]。较EST，EPBD减少了近期出血以及穿孔的风险，但增加了胰腺炎的发生机会；EST治疗后远期结石的复发率较高，文献认为与十二指肠胆管返流有关，其中主要因素是乳头括约肌功能的丧失，而EPBD最大的优势在于保留了十二指肠乳头括约肌的功能。

球囊扩张十二指肠乳头括约肌治疗胆总管结石的途径包括内镜下和经皮经肝两种，大量文献报道了EPBD途径[1-5]，而仅有少数文献报道PTBD途径[6-8]。通过本组85例胆总管结石患者，分别采取两种途径治疗，可以看出PTBD途径具有以下特点：（1）与EPBD一样保留了乳头括约肌功能，一方面减少了胆道逆行感染的可能，另外一方面减少了远期结石复发的几率。A组25例患者，仅一例患者术后8个月发现胆总管结石复发，B组仅1例患者发生返流性胆管炎。（2）减少了近期并发症的发生，尤其严重并发症的发生。PTBD途径采用透视引导为前提，间断造影为保障，导管导丝配合及球囊扩张技术为支撑，减少了出血及穿孔等并发症的发生。（3）扩大了适应证。文献报道EPBD取石的成功率为92.2%～98.6%，小样本的文献报道甚至达到100%[9]。但对于既往有上消化道手术史导致解剖结构异常的患者，或者十二指肠乳头畸形导致内镜材料通过困难的患者，或者一般情况较差、不能进行内镜或手术治疗的患者以及极少部分拒绝内镜或手术治疗的患者，内镜治疗存在一定的缺陷，而经皮经肝途径提供了有效的保障。本研究B组中一例患者既往有毕Ⅱ式手术病史，EPBD途径失败后采取PTBD途径成功取出胆总管结石。（4）具有与EPBD途径相似的取石成功率。提高PTBD途径取石成功率的关键：配合超声引导穿刺，建立通道；避免成角明显、路径偏远的肝内胆管建立通道；选择合适的球囊（8～12 mm）扩张十二指肠乳头括约肌；取石球囊、网篮碎石的联合应用；推送取石球囊过程中掌握好合适的压力也能提高取石的成功率。

PTBD途径取石，也存在一定的局限性：（1）增加经皮肝穿刺并发症的发生可能，包括胆道出血、胆管血管瘘等。本组PTBD途径有一例肝脓肿并发症发生，考虑肝穿刺通道合并有感染的可能。（2）手术时间长于内镜途径，本组平均耗时50 min，而内镜途径仅39 min。PTBD途径经皮经肝穿刺合适的胆管以及取石完成后封闭穿刺通道需要花费一定的时间。在超声引导下配合熟练的肝穿刺技术、麻醉方式的选择以及巧妙运用取石球囊取石等多个环节上有减少手术时间的空间。（3）术后需常规放置外引流管，引流胆汁，降低胆管压力，减少胰腺炎的发生，但增加外源性感染的可能，另外，患者短期生活质量有所下降。

PTBD途径取石需注意以下几个方面：（1）病例的选择是关键，合并有严重凝血机制障碍以及严重脏器功能障碍的患者不宜采用该种方式；超过15 mm的胆总管结石取石需慎重；过于肥胖的患者以及不能配合穿刺的患者需慎重。（2）本组两例患者合并有肝内结石，穿刺路径非常重要，必须选择结石相关的肝内导管穿刺，可以将肝内以及胆总管结石一并取出。（3）处理泥沙样结石，手推造影剂需轻柔，否则结石有可能进入到肝内胆管造成不能取净。（4）有文献报道若有多个结石采用球囊逐个推出，不宜试一并推出，以免结石碎屑阻塞胰管诱发胰腺炎；但本组6例多发结石患者，均采用取石球囊一起取出，未发生胰腺炎，技术要点是：取石球囊扩张后，在推送结石的过程中逐渐减少球囊的直径，尤其在通过括约肌时，需把握合适的球囊直径，以达到一次取净结石。（5）为减少患者的痛苦，建议球囊扩张时及时取石，在无痛状态下完成。

总之，经皮经肝途径取石能够达到与内镜途径相近的成功率及取石效果，降低了近期以及远期并发症的发生率，且为内镜途径难以完成的患者提供了一种可以选择方法。

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Balloon dilatation treating common bile duct stones: comparison of two methods

Lyu Penghua1,Wang Lifu1,Deng Denghao2,Wang Shuxiang1,Sun Ling1,Liu Jun2,Cai Ming yu1,Geng Suping1,Huang Wennou1.1Department of Interventional Radiology,2Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu people's hospital, Clinical Medical school and Affiliated hospital to Yangzhou university, Yangzhou 225001, China

Objective:This study is to compare the clinical efficacy of percutaneous transhepatic balloon dilatation(PTBD)and endoscopic papillary balloon dilatation(EPBD) in treating common bile duct(CBD)stones.Methods:Between January 2013 and January 2015,a comparison study was conducted among 25 patients with CBD stones who underwent PTBD treatment and were listed in Group A while 60 patients who underwent EPBD treatment and were listed in Group B.Results:Clearance of CBD stones in Group A patients was 100% ,and 96.7% in group B (P=1.000), with no significant statistical difference. The average time of the procedure was (50±8) minutes and (39±6) minutes, respectively. The short-term incidence of complications in group A was 12%(3/25),and 10%(6/60) in Group B(P＞0.05). However,one hepatic abscess occurred in group A and two cases of pancreatitis occurred in group B. A one-year follow-up study demonstrated one gallstone recurrence in group A and one cholangitis in group B.Conclusions:Percutaneous transhepatic removal of CBD stones has a high success rate with low complications . It is an effective alternative strategy for CBD treatment, especially when endoscopic procedure fails or is not feasible.

Common bile duct stone; Percutaneous transhepatic removal of stone; Endoscopic papillary balloon dialatation

2016-02-20）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.002

225001 江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院介入放射科1、消化内科2

吕朋华，王立富，邓登豪，等.两种途径球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果比较[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：63-66.