重型颅脑伤并发外伤性脑梗死的防治观察

邓永嘉 刘建平 柳婷

重型颅脑伤并发外伤性脑梗死的防治观察

邓永嘉 刘建平 柳婷

目的分析重型颅脑伤并发外伤性脑梗死的临床防治方法和效果。方法45例重型颅脑伤并发外伤性脑梗死患者, 依据临床症状和影像学检查结果实施积极治疗, 观察临床疗效, 评估患者的预后效果。结果45例患者保守治疗16例(35.6%), 再次手术治疗29例(64.4%)。格拉斯哥预后评分(GOS)评估恢复良好12例(26.7%), 轻度残疾17例(37.8%), 重度残疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%), 死亡5例(11.1%)。结论重型颅脑伤患者在治疗过程中容易发生外伤性脑梗死, 早期诊断并积极进行综合治疗, 能够降低患者的死亡率, 改善预后和生存质量。

重型颅脑伤；外伤性脑梗死；防治方法；格拉斯哥预后评分

近些年来, 重型颅脑伤发病人数逐年上升, 严重威胁患者的生命安全。临床研究表明患者在治疗过程中容易并发外伤性脑梗死, 不仅影响临床疗效, 也不利于患者的恢复和预后［1］。本文选取本院收治的45例重型颅脑伤并发外伤性脑梗死患者进行分析, 探讨临床防治方法和效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年1月～2015年1月就诊的重型颅脑伤并发外伤性脑梗死患者45例。其中男31例(68.9%), 女14例(31.1%)；年龄22～65岁, 平均年龄(42.5±7.8)岁；入院时间1～12 h, 平均入院时间(4.2±2.8)h。致伤原因：交通事故伤29例, 高空坠落伤8例, 物体打击伤5例, 其他伤3例。本研究经医院伦理委员会批准, 满足《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准［2］, 同时排除精神疾病患者、血液系统疾病患者、合并心肝肾功能不全患者。

1.2临床症状 患者入院时发生脑疝18例, 瞳孔散大单侧11例、双侧6例, 同时伴有呕吐、高热、颅内压增高表现。患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分, 首次CT检查显示除脑部血肿和挫裂伤以外, 没有明显的低CT值区域。

1.3影像学检查 对术后症状体征改善不明显的患者再次实施CT或核磁共振(MRI)检查, 结果显示脑组织存在低密度的梗死灶, 具有清晰的边界、密度均匀, 呈现为三角形或扇形；水肿带明显, 病灶的形态、范围和供血动脉一致；多数患者中线结构偏移、脑室受压。梗死部位：额颞顶叶12例,大脑前动脉5例, 后动脉枕叶8例, 血管供应区20例, 合并丘脑3例, 基底节6例；伴随损伤：脑内血肿11例, 硬膜血肿15例, 颅骨骨折20例, 挫裂伤7例, 蛛网膜下腔出血9例。

1.4治疗方法

1.4.1颅脑伤治疗 采用标准大骨瓣减压术和血肿清除术,根据颅内压情况静脉输注尼膜同, 同时给予脱水处理, 预防性使用抗生素, 进行血管扩张和神经细胞营养治疗。

1.4.2脑梗死治疗 患者确诊脑梗死后, 送入ICU病房密切监测各项生命体征指标, 呼吸障碍患者进行气管切开, 积极纠正低血压、休克现象, 通过测定中心静脉压确保血量循环充足。①保守治疗：患者使用复方丹参注射液、右旋糖酐稀释血液, 蛛网膜下腔出血患者使用钙离子拮抗剂, 颅内压较高患者使用甘露醇。②手术治疗：对于颅内压增高严重且无法控制的患者, 实施大骨瓣减压术, 清除坏死组织、解除血管压迫, 放出积血并反复冲洗。③并发症治疗：术后合理选用抗生素, 积极防治肺部感染、呼吸道感染, 给予营养支持,维持体内水电解质平衡。待患者病情稳定后, 开展高压氧治疗和功能康复锻炼。

1.5观察指标 观察患者的临床治疗方法, 采用GOS评分评估患者的预后情况［3］：恢复良好：患者存在部分功能缺陷,但不影响正常的工作和生活；轻度残疾：患者能够独立生活,在保护下可以完成工作；重度残疾：患者无法独立生活, 需要他人照料；植物生存；死亡。

2 结果

45例患者保守治疗16例(35.6%), 再次手术治疗29例(64.4%)。GOS评估结果为：恢复良好12例(26.7%), 轻度残疾17例(37.8%), 重度残疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%),死亡5例(11.1%)。见表1。

表1 45例重型颅脑伤患者的GOS评估结果情况［n(%)］

3 讨论

重型颅脑伤患者并发外伤性脑梗死的原因包括以下几个方面［4］：①部分患者如气胸、昏迷、失血性休克, 术前脑部严重缺血缺氧, 会造成脑部供血不足, 引起广泛性的脑梗死。②颅脑伤会导致脑循环发生障碍, 颅内压增高会引起灌注量减少、血液粘度增加, 脑部供血区发生缺血, 从而发生脑梗死。③在蛛网膜下腔出血的影响下, 会诱发脑血管痉挛, 从而进一步引起脑梗死。④临床治疗中, 手术操作会牵拉脑组织, 从而引起血管痉挛、损伤, 一旦形成血栓就会造成脑梗死；或者在骨瓣减压手术中减压不充分, 会导致脑组织压迫脑部供血动脉, 从而发生大面积梗死。⑤用药时过度脱水、液体入量不足, 会减少血量循环, 致使血液粘度提高, 增加脑梗死的发生风险。⑥部分患者会伴有骨折、软组织损伤,脂肪进入脑血管后会导致动脉脂肪栓塞, 从而引起脑梗死。

根据发病原因, 临床治疗可以从以下几点进行：①及时手术治疗：彻底清除血肿和失活的脑组织, 同时进行颅内减压, 一方面可以去除病因, 解除脑血管的受压情况；另一方面通过止血和清洗, 能够减轻对脑血管的刺激, 避免发生血管痉挛［5］。②扩容治疗：为了防止脑水肿的进一步发展, 要改变利尿脱水、限制补液的传统观念, 增加血容量、及时补充液体, 可以稀释血液浓度, 维持较高的收缩压水平, 从而增加脑部血流灌注压力, 确保充足的氧气供应。③早期高压氧治疗：可以提高患者的血氧含量, 有利于胶原纤维形成,加快纤维细胞的增殖, 促进血管损伤修复, 对受损的神经细胞产生保护作用。

另外, 实践表明重型颅脑伤患者发生脑梗死的几率大,因此重在预防, 早发现早治疗可以改善患者的预后。对此,要求医护人员术后第2天对患者进行CT复查, 一旦发现脑梗死征象及时对症处理；对于颈内动脉损伤患者, 可以采用颈内B超检查, 或者使用丹参、右旋糖酐等药物进行预防；脑室受压、脑中线明显移位患者, 及时开展手术, 确保术中彻底减压；脑部血流严重降低、昏迷患者容易发生并发症, 早期进行气管切开有利于确保呼吸通畅, 减少脑梗死的发生［6］。本次研究结果显示, 45例患者经保守治疗或再次手术治疗后, 恢复良好12例, 占26.7%；仅有5例死亡,占11.1%。

综上所述, 重型颅脑伤患者在治疗过程中容易发生外伤性脑梗死, 早期诊断并积极进行综合治疗, 能够降低患者的死亡率, 改善预后和生存质量。

［1］陈磊, 王玉海, 蔡学见, 等.重型颅脑伤并发外伤性脑梗死的防治策略.中华神经外科杂志, 2012, 28(1):76-78.

［2］黄巍, 王文浩.重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因分析.局解手术学杂志, 2012, 21(6):607-609.

［3］徐蕴芳, 魏迎兵, 周丽梅, 等.重型颅脑伤继发外伤性脑梗死的危险因素及护理对策.解放军护理杂志, 2011, 28(4):47-49.

［4］詹国锋.护理干预在重型颅脑伤并发症护理中的应用.护理实践与研究, 2012, 9(2):30-31.

［5］陈育光.控制减压治疗重型颅脑伤的临床疗效.中国医药指南, 2013, 5(17):119-120.

［6］李凤强.23例重型颅脑伤病发性脑梗死患者的临床研究.中国保健营养(下旬刊), 2012, 22(8):2507.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.085

2015-10-28］

528248 广东省佛山市南海区第六人民医院脑外科