国外长期照护制度建设经验及启示

苏 姗

（中央民族大学管理学院 北京 100081）

国外长期照护制度建设经验及启示

苏 姗

（中央民族大学管理学院 北京 100081）

我国长期照护制度起步晚，目前处于试点与摸索阶段，但一些发达国家早已形成一套十分完善的长期照护制度体系，本文以瑞典、德国、美国等发达国家的模式和经验为研究点，为我国政府建设和发展长期照护制度提出公共保障与保险相结合、健全长期照护的法律法规、提高养老服务的长期供给、发挥社会第三部门力量等建议。

长期照护 长期照护保险 养老服务 国际经验

党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要明确指出，进行长期照护制度探索是我国社会保障体系建设的重要内容。2016年人力资源社会保障部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，15个城市将成为首批长期护理保险制度试点城市，由此长期照护制度正式在全国铺开。

美国健康保险学会（HIAA）定义，长期照护（Long-term Care，LTC）是指“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（Chronic Illness）的人提供的护理，包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性的服务”。[1]长期照护是社会保障制度更高级别的保障内容，发达国家的长期照护制度作为养老保险和医疗保险的补充，扎根于发达国家的后福利时代，有两大特点：第一，制度发展较为完善，覆盖面广，内容详尽具体；第二，与全球性的银发浪潮相关，是一种危机应对制度，也是发达国家对高福利的反思。国外发达国家的长期照护制度由于各国的社会保障体系的差异，呈现出不同的特色。

一、瑞典：全民普惠的健康服务体系[3]

瑞典作为福利国家的“橱窗”，长期照护制度体现了公民保障“从摇篮到坟墓”的优越性。1983年瑞典颁布的《健康和医疗服务法案》确立了覆盖全体公民的“健康服务体系”，在这个体系中公民在任何年龄段都可以享受到由政府资助和提供的健康服务，特别对于符合规定的失能老人可以获得往返卫生护理机构的交通补贴。

1.长期照护资金由财政统一列支

瑞典的长期照护包含在福利国家的健康服务体系之中，强调全民性和普遍性。通过税收进行筹资，以财政支出的形式承担对老年人的护理责任，能够提供全面而系统的照护和保健服务，以满足收入保障、充足住房、社会服务以及健康照料方面的各种需求。

2.长期照护服务执行统一标准

瑞典对老年人保障服务执行统一的标准，由市政府充当健康服务体系中各项服务的主要责任人，这样有利于加强多种服务之间的整合，使地区层面针对老年人的各种福利计划、筹资和服务提供能很好地结合起来；而且中央赋予了地方决定本地区税收水平的权利，并确保通过国家补贴的方式缩小因地区差异、收入差异、需求差异所带来的服务标准不同。

二、德国：政府主导的社会保险模式

德国世界上第一个颁布社会保险的国家。为了应对预期的长期照护服务的迅猛增长，德国先后通过了《健康保险改革法案》《社会抚养保险法案》，建立了强制性的长期照护保险制度，成为了继养老保险、失业保险、医疗保险、工伤事故保险之后的第五大社会保险。该体制在世界上备受推崇和借鉴。

1.增设长期护理保险

为了应对预期的长期照护服务的迅猛增长，德国先后通过了《健康保险改革法案》、《社会抚养保险法案》，建立了强制性的长期护理保险制度，成为了继养老保险、失业保险、医疗保险、工伤事故保险之后的第五大社会保险。长期护理保险取代了过去的福利性补贴，有效地减少公共支出，而且保险费率低，不会给民众带来沉重的保险负担。德国长期护理保险采取现收现付制，保险费率为居民收入的1.17%，雇主与雇员共同缴费，雇主有一定缴费补贴。据郝君富、李心愉（2014）的统计，当前德国无法支付全部照护费用的老年人比例已经下降到了40%，德国绝大多数的失能老人得到了适当的照护。[4]

2.设定长期照护级别

根据被照护者的需求强度，德国长期护理保险将照护服务分为三个级别，采取不同的给付规模，需求强度越大，享受服务次数越多，充分体现人性化管理（刘源、赵晶晶，2008）[5]。照护分级可以促进资源得到最优化的配置，并且通过制定长期照护需求评估标准的制度规则，降低了操作和评估的难度，保证制度的公平性。

3.鼓励市场竞争

德国自实施了长期护理保险制度模式后，改变了社会组织垄断老年人长期照护服务的模式，政府降低了对非营利组织的补助额度，通过发展市场的作用，鼓励社区服务自由竞争，以降低照护费用，也促进了第三部门的良性发展。

4.发扬老年互助

老年互助是德国长期照护的特色项目，强调人与人、人与组织以及组织与组织之间的互动，充分调动社会资源来节约社会资源，主要有“老人—大学生互助模式”、“老人—单亲家庭互助模式”与“老人群体互助模式”三种类型（华颖，2016）[6]。此外，德国还存在“同居养老”等老年人互助养老（照护）模式。

三、美国：市场导向的商业保险模式

二战之后，美国人口生育率剧烈上升，形成了“婴儿潮”。从七十年代起，为了应对“婴儿潮”进化的“银发浪潮”，美国政府以市场为基础，建立了一套商业保险型的长期照护体系。

1.公共保障与商业保险结合

美国长期照护体系植根于全美社会保障体系，由公共保障和商业保险共同构成，以商业模式为主，由参与市场竞争的商业性保险公司提供长期护理保险。基于自愿原则，投保人可以根据自身需求和经济状况选择参保项目，如“全方位养老服务项目”（The Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE）。这种保险既可以由投保人个人单独投保，也可以以团体保险的形式（公司投保）向保险公司投保，个人投保的要求高于团体。保险公司依据投保人的保额和需求，为被其提供长期照护相关的服务。这种形式完全发挥了商业保险的灵活性和多样性优势，能够满足不同阶层获得高质量服务的需要，而且保险公司之间存在竞争，使得投保人有选择给付方式、保险利益、给付额等的空间，享受更高水平的服务。

2.法律保障与优惠

为了鼓励长期护理保险的发展，美国在1996年出台了《联邦健康保险流通和责任法案》（简称HIPPA），专门用以规范长期照护体系中各保险项目的执行与维护。同时该法案规定长期护理保险的购买者和提供者在财税政策上可以享受各种优惠支持，一定程度上减轻了劳动者投保的经济压力，又从法律层面上遏制了如霸占医院床位等道德风险的发生。

对于无法承担商业保险费的公民，美国政府设立“公共长期护理计划”承担一定程度长期照护的需要，包括医疗保健（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。医疗保健由联邦政府出资，保障老年人的重疾护理（非重疾状况下的居家或机构长期护理服务不包括在内）；没有经济能力的老年人可以申请医疗救助，由政府财政负担其长期护理费用。

3.发达的养老服务业

美国的养老服务机构发展不仅成熟，而且多元，既有政府公办机构，也有私人的营利性机构；从机构类型上看，包括提供医疗护理的老年护理康复院，提供日常照护的老年公寓和老年生活辅助机构，综合性的多目标社区老年人服务中心、老人居家养老服务机构以及依托于慈善机构的起居协助中心等等。除了完善的硬件设施，美国政府鼓励各领域专业、高素质人才加入养老服务事业中来，对养老服务业的从业人员有严格的执业考核，对合格的从业人员给予免费的教育培训以及税收优惠。

四、国外长期照护制度的建设经验及启示

1.公共保障与长期照护保险相结合

第一，增设长期照护保险。长期照护是老年人保障的重要内容，但是长期照护保险与医疗保险在服务范围和内容上有本质区别，应区分于医疗保险。借鉴德国的经验可将长期照护纳入社会保险范围里，作为一个独立的险种，其一确定一个较低的缴费标准（如德国长期护理保险缴费率为1.7%），由个人、企业和国家三方负担；其二确定一个较高的给付年龄，如65岁之后才可享受长期照护保险（重疾适当提前），可以为长期照护保险筹集更多的资金，减轻保险给付压力；其三设定照护服务级别，根据投保人的身体状况确定可享受的服务级别，包括服务项目，每周服务次数等，每个年度重新分级。

第二，发展商业保险。商业保险保险项目多，灵活性强，更具高水平长期护理的优势，面向高端、经济能力强的人群。大力发展以市场为导向的商业长期护理保险，满足不同社会群体的实际需求。同时，政府可以对商业长期护理保险的投保者以及提供者提供一定程度的补贴和纳税优惠等。

第三，加强社会救助。保险面向群体主要为有经济来源的劳动者，对于那些没有经济来源或经济来源中断的、失去劳动能力的弱势群体，重度残疾、疾病群体，以及依靠最低生活保障的生活困难家庭，若强制征缴长期照护保险势必无法承受，让原本的生活雪上加霜。所以针对这些困难群体和家庭，我国社会救助制度应当帮助他们，享受长期照护的权利，如借鉴美国，由个人申请，财政出资负担其长期照护费用，提供免费健康护理服务。

2.建立健全长期照护的法律法规

第一，出台相应的法律法规，提高立法层次，通过法律规范长期照护的服务内容、运行机制和监管制度，确认对其相关主体的权利与义务；通过法律对服务的提供者进行约束，将提供者的权利限制在可控的范围，最大限度的保障失能老人的权利。另外，建立一套全国统一的长期护理保险，设定统一的服务标准。各级政府和相关机构再根据国家的制度和标准制定当地工作的具体安排，一切以国家制度为依据，形成“国家制定，地方执行”的有效循环。

第二，设立监督机制为法制配套。长期照护的种类、价格、受助者的等级评定等都应该有严格的管理程序，统一的标准；还要制定和完善居家养老、社区养老和机构养老的相关标准，建立相应的认证体系，加大对相关单位的监督检查，杜绝各种不良现象。

3.大力提高养老服务的长期供给

首先，完善养老机构和服务。一方面，应当加强养老机构的建设。针对重疾失能老人建设居家养老服务机构，以社区为依托，到家庭开展长期照护服务；针对半失能老人建设老年护理康复院、老年公寓社区老年人服务中心等，不仅可以保证老年人能在社区内就能享受护理，而且有助于丰富老年人精神生活。另一方面，应当加强养老服务的分类。以护理服务为例，等级不同的失能老人需求的护理模式是不一样的，划分为精神护理、医疗护理、生活护理，或全天候护理、日常护理、定期护理等更有利于满足不同需求。

其次，加强专业人才队伍培养。一方面在高校开展相关专业和课程，开辟养老服务培训基地。另一方面将照护技能培训纳入到政府买单的计划之中，还要通过财政补贴、税收优惠等提高从业人员的工资待遇及社会地位。另外，应对不同类型的从业人员进行分类，如物理照护类、精神照护类等，并执行严格的长期照护执业资格审核，颁发职业资格证，推广职业认证制度，保障从业人员的专业性和职业发展空间。

最后，鼓励老年群体互助。若能以社区为中心，组织有意愿参与义工服务的大学生、健康老年人等加入老年互助队伍，讲授护理知识和技能，进而对居家照护的和机构中的失能老人进行帮扶，能在一定程度上缓解社区护理人员资源紧张的状况，促进社区照护服务的开展。

4.积极发挥社会第三部门力量

我国长期照护需求巨大，供给缺口更大，仅仅依靠政府的力量难以弥补长期照护的缺口，必须充分动员社会力量，获得第三部门的支持。首先要加大宣传力度。一方面要通过媒体、网络等渠道做好长期照护的宣传工作，转变民众的养老观念。另一方面，要通过宣传使越来越多的人了解到长期照护的需求，鼓励更多的人加入到义工队伍中去。

此外，需要给予第三方部门政策支持。其一，鼓励民众自发组建非营利机构和公益团体，对于那些以特殊弱势群体为发展目标的组织要提供丰厚的资金支持和补贴。其二，取消当前第三部门组织的“挂靠”制度，政府部门不应当插手第三部门的运营和管理，而应在幕后引导和监督。其三，对于第三部门，政策上要给予保障，税收上要给予优惠，同时放宽市场准入。

[1] 荆涛. 长期护理保险:中国未来极富竞争力的险种[M]. 对外经济贸易大学出版社, 2006.

[2] 戴卫东. 中国长期护理保险制度构建研究[M]. 人民出版社,2012.

[3] OECD：《OECD Reviews of Health Care Quality：Sweden 2013》[M]，Paris：OECD Publishing，2013

[4] 郝君富, 李心愉. 德国长期护理保险:制度设计、经济影响与启示[J]. 人口学刊, 2014, 36(2):104-112.

[5] 刘源, 赵晶晶. 德国的医疗保险和护理保险[J]. 保险研究,2008(3):89-91.

[6] 华颖. 德国长期护理保险最新改革动态及启示[J]. 中国医疗保险, 2016(7):67-70.