经内镜逆行胆道支架置入术与经皮肝穿刺胆道支架置入术对肝门胆管癌的临床疗效分析

张　 泽

(海南省农垦总医院普通外科，海南 海口　 570100)



经内镜逆行胆道支架置入术与经皮肝穿刺胆道支架置入术对肝门胆管癌的临床疗效分析

张 泽

(海南省农垦总医院普通外科，海南 海口 570100)

摘要：目的对比分析经内镜逆行胆道支架置入术与经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗的肝门胆管癌患者的临床疗效。方法选择该院2009年12月至2014年12月收治的肝门胆管癌患者80例，根据不同的治疗方式分为经内镜逆行胆道支架置入术组45例和经皮肝穿刺胆道支架植入术组35例。观察两组患者支架置入成功率，并发症及肝功能恢复情况。结果经内镜逆行胆道支架置入术组共34例成功置入胆道支架，成功率为75.6%(34/45)，经皮肝穿刺胆道支架植入术组共29例成功置入胆道支架，成功率为82.9%(29/35)，Ⅳ型患者经皮组胆道支架置入的成功率显著高于内镜组(P<0.05)。两组患者各并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)均明显降低(P<0.05)，两组患者下降程度无显著差异(P>0.05)。结论经内镜逆行胆道支架置入术和经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗均是治疗肝门胆管癌的良好方法，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝门胆管癌患者，两种方法均可选择，而对于Ⅳ型肝门胆管癌患者，更适合选择经皮肝穿刺胆道支架植入。

关键词：经内镜逆行胆道支架置入术；经皮肝穿刺胆道支架植入术；肝门胆管癌

肝门胆管癌是胆道外科疑难病症，占肝内外胆道恶性肿瘤的60%左右[1-2]。由于其特殊的解剖位置和生物学特性，极易造成恶性的胆道阻塞，根治性切除是解决肝门胆管癌性胆道梗阻的最理想方法，但是，其解剖部位特殊，早期难以诊断，大多数患者诊断明确时已失去了手术机会，预后极差[3]。所以，姑息性治疗成为治疗肝门胆管癌的有效方法[4-6]。本研究对比分析了近年来我科采用经内镜逆行胆道支架置入术与经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗的肝门胆管癌患者的临床疗效，为姑息性治疗肝门胆管癌提供治疗依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2009年12月至2014年12月收治的肝门胆管癌患者80例，根据不同的治疗方式分为经内镜逆行胆道支架置入术组45例，男25例，女20例，年龄47～85岁，平均(57.4±7.2)岁；经皮肝穿刺胆道支架植入术组35例，男19例，女16例，年龄49～86岁，平均(58.9±8.2)岁。所有患者均经影像学明确胆道梗阻部位及程度，无手术指征或者患者不愿接受手术，临床分型采用Bismuth-Corlette分型标准。两组患者均有不同程度的肝功能异常，表现在TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT的升高。两组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法经内镜逆行胆道支架置入术组：术前准备同常规经内镜逆行性胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)准备。患者取左侧卧位，根据ERCP明确的梗阻部位及程度，将导丝穿过梗阻部位，以胆道扩张探条扩张胆道狭窄部位，然后将金属支架或塑料支架置入，支架两端均超过梗阻部位1 cm以上。经皮肝穿刺胆道支架植入术组：患者仰卧位，CT确定穿刺部位，根据目标胆管位置选择穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，消毒后用18～21G穿刺针快速进入胆道，建立胆管操作通路，放入预选好的金属或塑料支架，再造影确定胆管通畅，放置外引流防止支架闭塞，一周后根据造影确定支架扩张情况，良好者拔除引流管。观察两组患者支架置入成功率，并发症及肝功能恢复情况。

表1　两组患者一般情况对比

1.3统计学方法所得数据采用SPSS17.0进行统计分析。计数资料进行χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者支架置入成功率对比经内镜逆行胆道支架置入术组共34例成功置入胆道支架，成功率为75.6%(34/45)，经皮肝穿刺胆道支架植入术组共29例成功置入胆道支架，成功率为82.9%(29/35)，经皮组的成功率显著高于内镜组(P<0.05)。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝门胆管癌患者胆道支架置入的成功率两组无显著差异(P>0.05)，Ⅳ型患者经皮组胆道支架置入的成功率显著高于内镜组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者各型支架置入成功率[n(%)]

2.2两组患者的并发症对比两组患者均无十二指肠穿孔和死亡并发症发生。内镜组患者胆道感染的发生率较高，经皮组胆道出血的概率较高，两组患者各并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组患者的并发症对比[n(%)]

2.3两组患者肝功能恢复情况治疗后，两组患者皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒情况于术后第2天开始明显改善，术后1周，TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT肝功能指标明显降低(P<0.05)。治疗后两组患者相比，肝功能各指标下降程度无显著差异(P>0.05)。

3讨论

肝门胆管癌是胆道系统常见恶性肿瘤，因其与肝门部血管关系密切且呈浸润式生长，常给手术切除造成极大困难而被认为是无法手术根除的肿瘤。随着影像学的发展和手术方式的革新，肝门胆管癌的手术切除率有所提高，但是仍有半数以上的患者已失去手术机会，即使勉强手术，术后生存率也不高[7-8]。所以，对于无手术指征的肝门胆管癌患者，临床上常采取姑息治疗方法改善患者的生活质量。

经内镜逆行胆道支架置入术是治疗肝门胆管癌造成恶性胆道梗阻的有效方法，可迅速缓解患者黄疸症状，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长生存期。而且具有操作简单、创伤小、并发症少等优点。蒋雨卉[9]分析了31例经内镜胆管支架置入术治疗的恶性胆管梗阻患者的临床资料，结果显示胆管支架置入成功率为93.55%，术后各肝功能指标改善明显，且并发症发生率不足10%。认为经内镜胆管支架置入术对中晚期恶性胆道梗阻的疗效不逊于外科手术，基本可代替姑息性手术治疗方法。本研究中经内镜逆行胆道支架置入术组患者的胆道支架置入成功率为75.6%，较蒋雨卉报道的成功率低，原因可能是本组患者全部是肝门胆管癌患者，而蒋雨卉的纳入的对象包括胆管癌、胆囊癌、范特壶腹癌、胰头癌和转移癌，标本的不同类型加入操作人员的技术不同造成了胆道支架置入成功率的差异。治疗后，患者的黄疸症状改善明显，肝功能各指标明显下降。

经皮肝穿刺胆道支架植入术是治疗胆胰疾病常用的有效方法，可有效改善胆道恶性梗阻患者的症状和生存期[10]。Kaiho[11-13]等采用经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗无法手术切除的肝门部胆管癌合并黄疸的患者，结果显示所有患者胆道支架置入成功，治疗后患者健康状况明显得到改善。本研究中经皮肝穿刺胆道支架植入术组患者支架置入的成功率为82.9%，略低于文献报道。治疗后，患者的胆道梗阻症状和肝功能明显得到改善。

本研究中内镜组与经皮组患者治疗肝门胆管癌患者均取得了良好的治疗效果，治疗后两组患者的黄疸症状均得到明显改善，肝功能各指标均明显降低，且降低幅度两组无明显差异。对于Ⅳ型肝门胆管癌患者，经皮组胆道支架的置入成功率高于内镜组。Ⅳ型胆管癌已侵犯双侧肝管，内镜下置入胆道支架的途径长，弯度多，导丝反折向上插入，不易通过狭窄段，尤其是肝门部梗阻要通过引流丰富，胆管扩张区更加困难。而经皮肝穿刺胆道支架置入途径短，弯度小，力矩短，导丝容易通过狭窄段。而且不同于内镜组的俯卧位，经皮组采用仰卧位，不影响患者胸式呼吸，患者自然适应度更高[3]。内镜组与经皮组患者术后并发症无显著差异，由于操作路径的不同，内镜组更易发生胆道感染，而经皮组更易发生胆道出血。

综上所述，经内镜逆行胆道支架置入术和经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗均是治疗肝门胆管癌的良好方法，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝门胆管癌患者，两种方法均可选择，而对于Ⅳ型肝门胆管癌患者，更适合选择经皮肝穿刺胆道支架植入。

参考文献：

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收稿日期：(2015-08-14，修回日期：2015-11-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.040