注射用重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效和安全性及影响因素分析

姚朱华，陈湾湾，曹明英，李永斌，高雪梅，王 静，尹浩晔

·论著·

·疗效比较研究·

注射用重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效和安全性及影响因素分析

姚朱华，陈湾湾，曹明英，李永斌，高雪梅，王 静，尹浩晔

目的 分析注射用重组人尿激酶原(rhPro-UK)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的疗效、安全性及出血的影响因素。方法 选取2013年5月—2015年3月天津市人民医院心脏重症监护室(CCU)病房收治的经rhPro-UK静脉溶栓治疗且符合纳入与排除标准的STEMI患者87例为研究对象。根据全球急性冠脉综合征(ACS)注册研究(GRACE)评分，将患者分为低危组(GRACE评分<109分，45例)、中危组(GRACE评分109～140分，29例)、高危组(GRACE评分>140分，13例)；根据心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分，将患者分为低危组(TIMI危险评分0～3分，49例)、中危组(TIMI危险评分4～6分，24例)和高危组(TIMI危险评分≥7分，14例)。观察并比较不同发病至静脉溶栓治疗时间患者静脉溶栓治疗后30、60、90、120 min的冠状动脉再通率，比较各组出血发生率及主要不良心血管事件(MACE)发生率。出血的影响因素采用多因素Logistic回归分析。绘制GRACE评分、TIMI危险评分预测出血及MACE的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积(AUC)。GRACE评分、TIMI危险评分预测出血及MACE的拟合优度比较采用H-L检验。结果 静脉溶栓治疗后30、60、90、120 min总冠状动脉再通率分别为21.8%(19/87)、51.7%(45/87)、65.5%(57/87)、77.0%(67/87)。随着发病至静脉溶栓治疗时间的延长，静脉溶栓治疗后不同时间冠状动脉再通率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。轻度出血10例(11.5%)；MACE发生情况：梗死后心绞痛12例(13.8%)、心律失常8例(9.2%)、再发心肌梗死7例(8.0%)、心力衰竭5例(5.7%)、死亡3例(3.4%)。GRACE评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分低危组，GRACE评分高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分中危组(P<0.05)。TIMI危险评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分低危组，TIMI危险评分高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分中危组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，女性、高龄(≥70岁)、白细胞计数(WBC)≥4×109/L、血红蛋白(Hb)<110 g/L、血肌酐(Scr)≥133 μmol/L、使用低分子肝素(UFH)+血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)是出血的影响因素(P<0.05)。GRACE评分、TIMI危险评分预测出血及MACE的AUC分别为0.875〔95%CI(0.776，0.974)〕、0.867〔95%CI(0.684，0.934)〕，其对出血及MACE均有预测价值(其与AUC=0.5相比的P值分别为0.030、<0.001)。TIMI危险评分预测出血及MACE的拟合优度(R2=0.775)与GRACE评分预测出血及MACE的拟合优度(R2=0.698)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于不能及时施行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者，可考虑优先应用rhPro-UK进行静脉溶栓治疗，其冠状动脉再通率高，安全性好，不增加出血及MACE发生风险，值得临床进一步推广应用。高龄女性患者，尤其合并WBC升高、贫血、肾功能不全及联合使用UFH、GPI时，其出血及MACE发生风险增大。

心肌梗死；注射用重组人尿激酶原；疗效比较研究；溶栓；GRACE；心肌梗死溶栓试验危险评分

姚朱华，陈湾湾，曹明英，等.注射用重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效和安全性及影响因素分析[J].中国全科医学，2016，19(9)：1061-1066.[www.chinagp.net]

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急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)起病急、病死率高，是严重危害人类生命健康的急危重症冠心病[1]。早期血运重建治疗、及时开通梗死部位冠状动脉是决定患者近、远期预后的关键因素[2]。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(Ⅰ，A)[1]。虽然急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)已成为STEMI的首选治疗方案，但各种原因使就诊至冠状动脉开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓治疗仍然是较好的选择，可明显改善患者预后[3]。注射用重组人尿激酶原(rhPro-UK)是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，出血不良反应少，近年来国内外对该药的临床报道较少[4-7]。本研究旨在观察rhPro-UK治疗STEMI的疗效及安全性，分析出血的影响因素，并探讨全球急性冠脉综合征(ACS)注册研究(GRACE)评分[8]和心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分[8-9]对出血及主要不良心血管事件(MACE)的预测价值，为早期筛检出高危患者，积极进行有效治疗以改善预后提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)依据2013版美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)颁布的最新STEMI诊治指南[10]，符合静脉溶栓治疗标准：①STEMI症状出现12 h内，心电图相邻2个胸前导联ST段抬高≥0.2 mV，或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或新出现的完全性左束支传导阻滞；②STEMI发病12～24 h，仍有进行性缺血性胸痛及心电图仍有ST段抬高；③发病≤3 h且不能及时进行介入治疗；④具备24 h内PPCI条件，但预计就诊至球囊扩张时间(D2B)超过90 min；⑤无静脉溶栓治疗禁忌证；(2)患者家属知情同意并签字。排除标准：(1)有脑出血史、6个月内有缺血性脑卒中，怀疑主动脉夹层；(2)2 周内发生活动性出血，手术外伤史；(3)伴随严重肝肾功能损害、活动性消化性溃疡病史或血液病史。

1.2 研究对象及分组 选取2013年5月—2015年3月天津市人民医院心脏重症监护室(CCU)病房收治的经rhPro-UK静脉溶栓治疗且符合纳入与排除标准的STEMI患者87例为研究对象。其中男75例，女12例；年龄25～77岁，平均年龄(58.1±10.6)岁；梗死部位：前壁心肌梗死19例，前间壁心肌梗死3例，广泛前壁心肌梗死16例，广泛前壁及高侧壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死23例，下壁及正后壁、右心室心肌梗死22例；发病距静脉溶栓治疗时间<3 h 24例，3～6 h 55例，6～12 h 8例；吸烟史(每天吸烟≥1支，连续≥1年或长期吸烟但戒烟短于半年者定义为吸烟)55例，高血压病史31例，糖尿病病史18例，陈旧性心肌梗死病史10例，高脂血症病史7例。根据GRACE评分[8]，将患者分为低危组(GRACE评分<109分，45例)、中危组(GRACE评分109～140分，29例)、高危组(GRACE评分>140分，13例)；根据TIMI危险评分[8-9]，将患者分为低危组(TIMI危险评分0～3分，49例)、中危组(TIMI危险评分4～6分，24例)和高危组(TIMI危险评分≥7分，14例)。本研究经天津市人民医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方案 所有患者入院后即给予吸氧、心电血压监护及指脉氧监护，按照个体化治疗原则常规使用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂类、他汀类药物等治疗。静脉溶栓治疗前给予负荷量阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服；静脉溶栓治疗后给予阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷75 mg/d口服。静脉溶栓治疗前常规化验血常规〔白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)〕、肾功能〔血肌酐(Scr)〕。给药方法：首先取rhPro-UK(由上海天士力药业有限公司提供，商品名普佑克)20 mg溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液中，3 min静脉推注完毕；再取rhPro-UK 30 mg溶于90 ml 0.9%氯化钠溶液中，30 min静脉滴注完毕。注射rhPro-UK前，按照60 U/kg静脉注射肝素，后以500～750 U/h维持，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)不超过参考值(50～75 s)的1.5～2.0倍；静脉滴注肝素维持时间至少48 h，而后改为皮下注射低分子肝素(UFH)0.4 ml，1次/12 h，持续5 d后停用。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)替罗非班的应用由术者根据患者具体情况决定。

1.4 观察指标

1.4.1 冠状动脉再通情况 依据2015年中华医学会心血管病学分会制定的STEMI诊疗指南[1]，临床判定冠状动脉再通标准：(1)静脉溶栓治疗后2 h内抬高的ST段下降≥50%；(2)2 h内胸痛症状明显缓解；(3)输入溶栓剂后2～3 h内出现再灌注性心律失常；(4)肌钙蛋白T(TNT)峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前14 h内。具备上述4项中2项及以上者考虑为冠状动脉再通，但同时具备(2)与(3)2项不能判定为冠状动脉再通。冠状动脉造影(CAG)评价：静脉溶栓治疗开始后24 h内行CAG，梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流≥2级/3级判定为冠状动脉再通[1]。若IRA未达到TIMI血流2级/3级或患者仍有明显胸痛症状，可进行补救性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。记录不同发病至静脉溶栓治疗时间(<3 h、3～<6 h、6～12 h)患者静脉溶栓治疗后30、60、90、120 min的冠状动脉再通率。

1.4.2 出血及MACE发生情况 出血包括轻、中、重度出血，根据全面应用多策略开通阻塞冠脉试验出血分级(GUSTO)标准[11]，轻度出血不需要输血，也无血流动力学受损，包括皮下出血小血肿、穿刺部位渗血及黏膜出血等；中度出血需要输血，但未引起需要干预的血流动力学异常；重度出血(威胁生命)为颅内出血或出血导致血流动力学异常需要干预。MACE包括心力衰竭、再发心肌梗死、梗死后心绞痛、恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死等。

本研究创新点：

无论静脉溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，实现早期快速血运重建至关重要。对于错过直接PCI时机的尤其是那些位于没有条件开展直接PCI地区的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，进行静脉溶栓治疗是一种可行的治疗策略。注射用重组人尿激酶原(rhPro-UK)为尿激酶的前体，类属第二代溶栓药物。该药是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，可优先激活血栓纤维蛋白表面的纤溶酶原，而不激活血液中游离的纤溶酶原，从而避免产生全身性出血、细胞毒性以及凝血系统过敏等严重不良反应。近年来其凭借着起效快、再通率高、出血少等优势而受到关注，但国内外的相关报道尚少。因此，本研究旨在观察新型溶栓药物rhPro-UK的有效性及安全性，创新性结合出血风险评分评估STEMI患者的近期预后，以期为临床应用及优化STEMI治疗策略提供科学依据。

2 结果

2.1 冠状动脉再通情况 未行CAG者19例，根据临床判定标准，冠状动脉再通13例，冠状动脉未通6例；余68例均于溶栓后3～24 h行CAG，证实冠状动脉再通54例(TIMI血流3级49例，TIMI血流2级5例)，冠状动脉未通14例，其中行补救性PCI 13例，建议行冠状动脉旁路移植术1例。静脉溶栓治疗后30、60、90、120 min总冠状动脉再通率分别为21.8%(19/87)、51.7%(45/87)、65.5%(57/87)、77.0%(67/87)。随着发病至静脉溶栓治疗时间的延长，静脉溶栓治疗后不同时间冠状动脉再通率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 出血、MACE发生情况 轻度出血10例(11.5%)，包括消化道出血4例、泌尿道出血3例、牙龈出血2例、鼻出血1例，无颅内出血等严重并发症发生。MACE发生情况：梗死后心绞痛12例(13.8%)、心律失常8例(9.2%)、再发心肌梗死7例(8.0%)、心力衰竭5例(5.7%)、死亡3例(3.4%)。死亡患者中1例梗死面积较大，冠状动脉未通，死于心脏破裂，考虑与溶栓药物rhPro-UK无直接关系，1例经临床判定冠状动脉再通，另外1例经CAG证实冠状动脉再通，此2例均死于心源性休克。GRACE评分各组出血、MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中GRACE评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分低危组，GRACE评分高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分中危组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。TIMI危险评分各组出血、MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中TIMI危险评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分低危组，TIMI危险评分高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分中危组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 出血影响因素的多因素Logistic回归分析 以出血为因变量(是=1，否=0)，性别、高龄(≥70岁[12])、吸烟史、糖尿病史、WBC、Hb、Scr、是否使用UFH、是否使用UFH+GPI为自变量(见表4)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，女性、高龄(≥70岁)、WBC≥4×109/L、Hb<110 g/L、Scr≥133 μmol/L、使用UFH+GPI是出血的影响因素(P<0.05，见表5)。

表1 不同发病至静脉溶栓治疗时间STEMI患者冠状动脉再通率比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of coronaryrecanalization rate among STEMI patients with different timedurations from onset to thrombolytic therapy

发病至静脉溶栓治疗时间(h)例数静脉溶栓治疗后30min静脉溶栓治疗后60min静脉溶栓治疗后90min静脉溶栓治疗后120min<3248(333)15(625)18(750)20(833)3～<65510(182)27(491)35(636)43(782)6～1281(125)3(375)4(500)4(500)χ2趋势值2449189018632600P值0118016901720107

表2 GRACE评分各组患者出血发生率及MACE发生率比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of incidence rates of bleeding and MACE among the three GRACE score groups

组别例数出血MACE低危组451(22)11(244)中危组293(103)a13(448)a高危组136(462)ab11(846)abχ2值1982038640P值0004<0001

注：与低危组比较，aP<0.05；与中危组比较，bP<0.05；MACE=主要不良心血管事件

表3 TIMI危险评分各组患者出血发生率及MACE发生率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of incidence rates of bleeding and MACE among the three TIMI risk score groups

注：与低危组比较，aP<0.05；与中危组比较，bP<0.05

本研究背景：

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效的治疗措施是第一时间内使冠状动脉血流得到恢复，也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括药物治疗(静脉溶栓治疗)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。不管采取何种方法，其有效性均依赖于治疗时间。静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，应用很普遍，特别是新型溶栓药物的应用显著提高了溶栓的开通率和安全性。但是，静脉溶栓治疗也存在难以避免的缺陷：出血并发症增加，再通率相对较低和再闭塞率较高。临床资料显示，只有29%～54%的静脉溶栓治疗患者冠状动脉血流能够达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级，能否保证持续而有效的冠状动脉血流灌注仍是选择静脉溶栓治疗作为再灌注治疗的最大障碍，因此选择有效的溶栓药物至关重要。

警惕和预防出血并发症、最大限度改善疗效和减少临床事件是急性冠脉综合征(ACS)抗栓治疗的重点。加强出血事件的预测及出血风险分层评估，是减少和预防出血并发症的关键。目前临床预测出血事件常用方法是全球ACS注册研究(GRACE)评分、TIMI危险评分、梗死相关动脉开通策略(GUSTO)法和CRUSADE积分法等。国内外研究结果表明，近期病死率及主要不良心血管事件(MACE)发生率随着GRACE评分、TIMI危险评分的增加而增加，但对于STEMI患者的近期预后尤其是出血风险的评估是否有更好的预测价值尚缺乏研究。

表4 出血影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表

Table 4 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis about influencing factors for bleeding

变量赋值性别男=0，女=1高龄(≥70岁)否=0，是=1吸烟史无=0，有=1糖尿病病史无=0，有=1WBC≥4×109/L否=0，是=1Hb<110g/L否=0，是=1Scr≥133μmol/L否=0，是=1使用UFH否=0，是=1使用UFH+GPI否=0，是=1

注：WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白，Scr=血肌酐，UFH=低分子肝素，GPI=血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

2.4 GRACE评分、TIMI危险评分对出血及MACE的预测价值 GRACE评分、TIMI危险评分预测出血及MACE的AUC分别为0.875〔95%CI(0.776，0.974)〕、0.867〔95%CI(0.684，0.934)〕(见图1)，GRACE评分、TIMI危险评分对出血及MACE均有预测价值(其与AUC=0.5相比的P值分别为0.030、<0.001)。H-L检验结果显示，TIMI危险评分预测出血及MACE的拟合优度(R2=0.775)与GRACE评分预测出血及MACE的拟合优度(R2=0.698)比较，差异无统计学意义(χ2=6.424，P=0.452)。

表5 出血影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for bleeding

变量回归系数Waldχ2值P值OR值95%CI女性0831405200422312(1953，2624)高龄(≥70岁)0150864400251056(1126，1234)吸烟史0733155201656324(1050，27121)糖尿病病史0822182203300467(0048，6623)WBC≥4×109/L0091782000101101(1077，1125)Hb<110g/L0654732400382180(1610，2336)Scr≥133μmol/L0094793300481099(1062，1133)使用UFH0743186100540672(0544，1420)使用UFH+GPI0582624400150891(1043，1782)

注：GRACE=全球急性冠脉综合征注册研究，TIMI=心肌梗死溶栓试验

图1 GRACE评分、TIMI危险评分预测出血及MACE的ROC曲线

Figure 1 ROC curve of GRACE score and TIMI risk score predicting bleeding and MACE

3 讨论

急性心肌梗死是心血管疾病中最危急的疾病类型，尽早有效和持续地开放IRA是降低近期严重MACE风险并改善晚期预后的关键[13]。虽然PPCI仍是目前治疗STEMI的首选方案，但各种原因导致的D2B延迟在很大程度上降低了PPCI的优势，而静脉溶栓治疗可以补偿D2B的延迟，为患者赢得早期持续再灌注的时间[13-14]。尽早实现再灌注可以保护梗死心肌周围正常心肌的功能，从而最大限度地限制和缩小梗死面积，降低病死率，改善患者预后和提高生活质量[1,8,13]。Sinnaeve等[15]研究结果表明，对于发病3 h内而未能在1 h内接受PPCI的STEMI患者，静脉溶栓治疗与PPCI的1年死亡率相当。而选择理想的静脉溶栓药物尤其重要。rhPro-UK又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，为尿激酶的前体，其优先激活血栓纤维蛋白表面的纤溶酶原，而不激活血液中游离的纤溶酶原，从而可避免产生全身性的出血、细胞毒性以及凝血系统过敏等严重不良反应，近年来因其起效快、冠状动脉再通率高、出血少等优势而受到关注[4-7]。本研究结果显示，rhPro-UK静脉溶栓治疗2 h总冠状动脉再通率为77.0%，且发病至静脉溶栓治疗时间<3 h的冠状动脉再通率可达83.3%，随着发病至静脉溶栓治疗时间的延长，冠状动脉再通率无差异，考虑与本研究样本例数较少有关，导致结果存在偏倚。轻度出血发生率11.5%，与文献报道基本相符[4-7]，无颅内出血发生，MACE发生率低[4-8]，进一步说明了rhPro-UK的疗效以及安全性，值得临床推广应用。

出血是静脉溶栓治疗的主要并发症，并且与临床预后显著相关[11,16]。2007年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南[17]更新中均加进了出血的相关内容，对出血风险的预测和危险分层评估有重要指导作用。目前用于出血危险评估的评分方法有TIMI危险评分、梗死相关动脉开通策略(GUSTO)法和CRUSADE积分法[11]。GUSTO法是对出血程度的分级评估，而CRUSADE积分法入选的均为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，其对于STEMI患者是否具有同样的预测价值尚有待进一步的临床研究[11,15]。GRACE评分和TIMI危险评分是目前临床上应用较多的两种评分系统，主要用于ACS患者的近、远期预后评估，国内外文献已有较多论述，随着GRACE评分、TIMI危险评分的增加，患者近期病死率及MACE发生率也相应增加[18-19]。而针对STEMI患者的近期预后是否有更好的预测价值尚缺乏研究，尤其是对出血风险的评估。本研究结果显示，女性、高龄(≥70岁)、WBC≥4×109/L、Hb<110 g/L、Scr≥133 μmol/L、使用UFH+GPI是出血的影响因素。GRACE评分、TIMI危险评分对出血及MACE均有预测价值，GRACE评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分低危组，GRACE评分高危组出血、MACE发生率均高于GRACE评分中危组，TIMI危险评分中危组、高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分低危组，TIMI危险评分高危组出血、MACE发生率均高于TIMI危险评分中危组，说明随着危险分层的增加，STEMI患者出血、MACE发生率亦增加。而TIMI危险评分预测出血及MACE的拟合优度与GRACE评分预测出血及MACE的拟合优度无差异，与相关文献报道一致[20]。

血栓和抗血栓治疗一直是心血管领域的难点和热点问题，抗血栓治疗中，临床净获益是平衡缺血与出血中应该考虑的重点，应该在了解指南、循证证据、做好出血风险评估的基础上，识别出血高危患者，为患者提供个体化治疗方案，使患者临床获益最大化。由于本研究入选的样本量有限，仅初步探讨了GRACE评分及TIMI危险评分对出血及MACE的预测价值，至于对远期预后的预测及评估价值尚需大样本、多中心的前瞻性临床研究加以验证。

综上所述，对于不能及时施行PCI的STEMI患者，可考虑优先应用rhPro-UK进行静脉溶栓治疗，其冠状动脉再通率高，安全性好，不增加出血及MACE发生风险，值得临床进一步推广应用，尤其对于不具备PPCI条件的基层医院来说更具有推广价值。高龄女性患者，尤其合并WBC升高、贫血、肾功能不全及联合使用UFH、GPI时，其出血及MACE发生风险增大。故在抗凝治疗之前就应进行出血及MACE发生风险评估，根据危险分层调整最佳的抗凝治疗方案，使患者获益达到最大化。

作者贡献：姚朱华进行试验设计，陈湾湾进行试验实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；曹明英、李永斌、高雪梅、王静进行试验评估、资料收集；尹浩晔进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Efficacy and Safety of Injection of Recombinant Human Prourokinase in the Treatment of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction and Influencing Factors

YAOZhu-hua,CHENWan-wan,CAOMing-ying,etal.DepartmentofCardiology,TianjinPeople′sHospital,Tianjin300121,China

Objective To observe the clinical efficacy and safety of rhPro-UK in the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and analyze the risk factors for in-hospital bleeding.Methods A total of 87 patients with STEMI after thrombolytic therapy with rhPro-UK in CCU of Tianjin People′s Hospital from May 2013 to March 2015 who accorded with the inclusion and exclusion criteria were enrolled.According to the score of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE),we divided the patients into GRACE low-risk group (GRACE<109,45 cases),GRACE mid-risk group (GRACE 109～140,29 cases) and GRACE high-risk group (GRACE>140,13 cases).According to Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score,we divided the patients into TIMI low-risk group (TIMI 0～3,49 cases),TIMI mid-risk group (TIMI 4～6,24 cases) and TIMI high-risk group (TIMI≥7,14 cases).30, 60, 90, 120 min after thrombolytic therapy, the coronary recanalization rates were observed and compared among patients with different time from onset to thrombolytic therapy.The incidence of bleeding and major adverse cardiac events (MACE) were compared among each group.Influencing factors for bleeding were investigated by multivariate Logistic regression analysis.ROC curves of GRACE score and TIMI risk score predicting bleeding and MACE was made,and AUC values were calculated.H-L test was conducted to compare the goodness of fit between GRACE score and TIMI risk score in the prediction of bleeding and MACE.Results The total coronary recanalization rates were 21.8% (19/87),51.7% (45/87),65.5% (57/87) and 77.0% (67/87) 30 min,60 min,90 min and 120 min after thrombolytic therapy.With the time extending from onset to thrombolytic therapy, there were no significant differences among the coronary recanalization rates of different time after thrombolytic therapy (P>0.05).The incidence of minor bleeding was 11.5%(10 cases).There were 12 cases of post-infarction angina (13.8%),8 cases of arrhythmia (9.2%),7 cases of recurrent myocardial infarction (8.0%),5 cases of heart failure (5.7%) and 3 cases of death (3.4%).The incidence rates of bleeding and MACE of mid-risk groups and high-risk groups of GRACE score and TIMI risk score were higher than those of low-risk groups of GRACE score and TIMI risk score respectively,the incidence rates of bleeding and MACE of high-risk groups of GRACE score and TIMI risk score were higher than those of the mid-risk groups of GRACE score and TIMI risk score respectively (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that female,age(≥70 years old),WBC≥4×109/L,Hb<110 g/L,Scr≥133 μmol/L and use of UFH+GPI were independent risk factors for in-hospital bleeding(P<0.05).The AUC of predicting bleeding and MACE was 0.875〔95%CI(0.776,0.974)〕 for GRACE score and 0.867〔95%CI(0.684,0.934)〕 for TIMI risk score,which showed the two indicators both had predictive value for bleeding and MACE (the P values were 0.030 and <0.001 compared with AUC=0.5).H-L test results showed that the goodness of fit of TIMI risk score (R2=0.775) was not significantly different from that of GRACE score (R2=0.698)(P>0.05).Conclusion For STEMI patients who cannot take percutaneous coronary intervention (PCI) timely,thrombolytic therapy rhPro-UK can be applied for it brings high coronary recanalization rate and better safety and causes no increase in the incidence of bleeding and MACE,so thrombolytic therapy rhPro-UK is worth further application in clinical practice.Female STEMI patients with higher age have greater risk of bleeding and MACE,especially for patients complicated with increased WBC,anemia,renal insufficiency and using both UFH and GPI.

Myocardial infarction;Recombinanthuman prourokinase for injection;Comparative effectiveness research;Thrombolysis;GRACE;TIMI risk score

300121 天津市人民医院心内科(姚朱华，曹明英，李永斌，高雪梅，王静，尹浩晔)；天津医科大学研究生院(陈湾湾)

姚朱华，300121 天津市人民医院心内科；E-mail：tjyzhpci@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.016

2015-07-17；

2015-11-13)