依沙吖啶羊膜腔外注射联合间苯三酚在妊娠中期引产中的效果观察

侯亚梅(河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北 衡水 053000)



·论著·

依沙吖啶羊膜腔外注射联合间苯三酚在妊娠中期引产中的效果观察

侯亚梅(河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的观察依沙吖啶羊膜腔外注射联用间苯三酚在妊娠中期引产中的临床效果。方法选择孕周16~24周自愿要求中期妊娠引产的孕妇90例随机分为3组。观察组1(31例)羊膜腔外单独注射依沙吖啶100 mg；观察组2(30例 )羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，规律宫缩伴宫口开大1 cm后静脉注射间苯三酚80 mg；对照组(29例)羊膜腔内单独注射依沙吖啶100 mg。比较3组引产时间、引产有效率(即排胎率)、胎盘胎膜残留情况、产后出血量及疼痛程度。结果3组引产有效率差异无统计学意义(P>0.05)。观察1组和2组引产时间均少于对照组、观察2组少于观察1组(P<0.05)；胎儿娩出后常规清宫，对照组胎盘胎膜残留明显多于观察1组和2组(P<0.05)；3组在胎盘娩出后肌内注射缩宫素20 U行清宫术，其产后出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察2组与观察1组和对照组相比疼痛程度明显减轻(P<0.05)。结论依沙吖啶羊膜腔外注射联合间苯三酚用于中期引产能缩短引产时间，降低胎盘胎膜残留，不增加产后出血且减轻孕妇痛苦。

[关键词]引产；依沙吖啶；间苯三酚

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.026

目前妊娠中期引产常采用羊膜腔内注射依沙吖啶，但在妊娠16~24周时子宫腔容积较小，羊膜腔内注射存在困难。选择其他引产方式如水囊引产易导致宫内感染，米非司酮配伍米索前列醇则可引发宫缩过强、过频等并发症。本研究对妊娠中期16~24周孕妇采用羊膜腔外注射依沙吖啶联用间苯三酚进行引产，取得了较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月—2013年1月在我科住院妊娠16~24周自愿要求终止妊娠的孕妇90例。纳入标准：①初产妇和第一胎未经阴道试产而行剖宫产者；②孕周16~24周；③经超声检查确定孕周、胎盘位置正常，单胎妊娠。排除以下各种疾病：①生殖器炎症，如阴道炎、急性和亚急性宫颈炎、盆腔炎等；②生殖系统畸形、宫颈病变和手术史；③心血管系统疾病及其他妊娠合并症。术前血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查结果均正常。90例孕妇随机分为3组：观察1组31例，年龄23~31岁，平均(26.5±2.6)岁；观察2组30例，年龄22~31岁，平均(26.8±2.9)岁；对照组29例，年龄21~33岁，平均(26.4±3.2)岁。3组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有引产孕妇均签署知情同意书。

1.2方法观察1组羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾；插管前再次消毒阴道、宫颈及宫颈管；宫颈钳牵拉宫颈前唇沿宫颈腔方向置入一次性14号气囊尿管，置于胎膜与子宫壁之间；抽吸5 mL无菌水注入气囊腔向下牵拉使气囊压迫宫颈内口，以防注入药液流出；抽吸好备用的依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔外；将气囊尿管末端用碘伏纱布包好置于阴道并取出宫颈钳及窥器；12~24 h根据宫缩情况取出阴道内纱布及气囊尿管。观察2组羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，联合静脉注射间苯三酚80 mg，并在出现规律宫缩(30~40 s/4~5 min)伴宫口开大1 cm后，静脉注射间苯三酚80 mg。对照组羊膜腔内单独注射100 mg，患者排空膀胱，取仰卧位，超声定位后腹部碘伏常规消毒穿刺部位2遍，铺无菌巾，9号腰穿针垂直穿刺，刺入腹壁，进入宫腔，进入羊膜腔中有明显落空感时，抽出针芯，接注射器回抽见羊水后将依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔内，注药完毕，无菌敷料覆盖穿刺部位。

1.3疼痛分级评判标准疼痛程度，采用视觉模糊评分法[1]综合孕妇感觉及客观症状分3级。Ⅰ级：宫缩时疼痛可以忍受；Ⅱ级：宫缩时较痛苦、呻吟，但仍能耐受；Ⅲ级：不能忍受，大声喊叫。

1.4观察指标①注射依沙吖啶至分娩所需时间；②胎盘、胎膜残留情况；③产后出血情况；④疼痛耐受。

1.5效果评价标准有效指自依沙吖啶注射后72 h娩出胎儿者；无效指自依沙吖啶注射后72 h未娩出胎儿者。

1.6统计学方法应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1引产有效率、引产时间和清宫情况比较3组引产有效率差异无统计学意义(P>0.05)；观察1组和2组引产时间均少于对照组，观察2组少于观察1组(P<0.05)；胎儿娩出后常规清宫，对照组胎盘、胎膜残留明显多于观察1组和2组(P<0.05)，而观察1组与观察2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2产后出血量情况比较3组在胎盘娩出后肌内注射缩宫素20 U行清宫术，3组产后出血量情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　3组引产有效率、引产时间、清宫情况比较

*P<0.05与对照组比较#P<0.05与观察2组比较(SNK-q检验/Scheffe检验)

表2　3组产后出血量比较　(例数，%)

2.3疼痛情况比较观察2组疼痛程度较观察1组和对照组明显减轻(P<0.05)，见表3。

表3　3组产后疼痛程度比较

*P<0.05与观察2组比较(Nemenyi检验)

3讨论

妊娠中期的终止妊娠方法有多种，从最初的剖宫取胎术、天花粉引产、水囊引产，到依沙吖啶引产经历了漫长的过程。引产机制除发动有效宫缩外，还需要使宫颈成熟、软化、扩张，在有效宫缩发动和宫颈扩张同步进行时，才能促使顺利排娩体外。由于中期妊娠的生理特点，使妊娠中期引产和妊娠早期流产有较大区别，不仅不易诱发宫缩、宫颈软化程度低、失败率高，而且并发症多、风险大，甚至危及孕妇生命。

3.1依沙吖啶与间苯三酚的生物学特性依沙吖啶是一种脂溶性比较强的乳酸盐，化学名为2-乙氧基-6,9-二氨基吖啶乳酸盐，是吡啶的衍生物，在临床上是一种重要的杀菌防腐剂，对革兰阳性菌及少数革兰阴性菌有较强的杀灭作用。依沙吖啶用于妊娠中期引产给药方法有2种。一种是羊膜腔内注射法，在正常羊水量的孕中期引产效果明显，但对于妊娠中期引产子宫体积小容量有限，腔内注射存在一定困难，有时可导致引产失败。本研究中对照组29例采用羊膜腔内注射依沙吖啶引产成功率为93.1%，失败2例占6.9%。另一种是羊膜腔外注射法，避免了羊膜腔内操作的困难，其操作简单，依沙吖啶本身为杀菌剂，加之严格的阴道消毒，感染率低，在妊娠中期引产中效果明显，成功率高。在本研究中观察1组和观察2组均采用羊膜腔外注射依沙吖啶共有61例，仅1例失败占1.64%。本研究结果显示在妊娠中期引产中依沙吖啶无论是腔内注射还是腔外注射成功率无明显差异，与国内相关报道相符[1]。依沙吖啶妊娠中期引产的安全剂量为100 mg，反应剂量为120 mg，中毒剂量为500 mg，安全范围大，因此依沙吖啶在引产时发生并发症的概率很低[2]。

间苯三酚是一种亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类平滑肌解痉药物，有效成分为1,3,5-三羟基苯，静脉注射半衰期15 min。间苯三酚可直接作用于胃肠道、胆道及泌尿道平滑肌，解除平滑肌痉挛，其作用机制尚不完全明确。20世纪60年代法国Debray等证实了间苯三酚在治疗平滑肌痉挛性疼痛方面的疗效，解痉作用迅速，不具有任何阿托品样不良反应，在欧洲国家间苯三酚已经成为妇产科医生为妇女解决痉挛性疼痛的首选药物[3]。间苯三酚主要选择性地直接松弛部分器官的平滑肌而不会出现抗胆碱样不良反应，不会引起心率加快、低血压、心律失常等症状，对心血管功能没有影响[4-6]。本研究结果显示应用间苯三酚引产的观察2组引产时间明显少于观察1组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时3组产后出血情况比较差异无统计学意义。表明间苯三酚在解除宫颈平滑肌痉挛，从而使宫口扩张时间缩短的同时对正常子宫收缩节律及强度是没有影响的。

3.2腔外注射依沙吖啶联用间苯三酚的作用机制羊膜腔外注射依沙吖啶后，药物可迅速进入胎盘，胎儿吸收后引起胎儿心、肺、肝、肾等重要器官损害，最终导致胎死宫内被母体娩出。依沙吖啶可引起羊水中雌、孕激素水平升高，改变妊娠局部雌/孕激素水平的平衡，刺激内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞缩宫素受体及间隙连接的形成增多，诱发宫缩[7]；同时使胎盘、蜕膜组织发生变性、坏死，释放磷酸酯酶，合成与释放前列腺素，促进宫缩加强，造成流产。然而妊娠中期依沙吖啶引产引起的宫缩宫体部收缩过强，妊娠中期宫颈长而硬，成熟度差，两者不同步时会出现宫腔内容物在强烈的宫缩作用下被挤至子宫下段，而宫颈外口未能同步扩张，宫颈组织变薄，挤向阴道后穹窿，容易发生宫颈阴道裂伤。间苯三酚通过选择性地直接松弛部分器官的平滑肌细胞而起作用，抑制儿茶酚-O-甲基转移酶的活性是其作用的部分渠道，抑制不协调性的肌性收缩，减少了子宫平滑肌耗氧量，对正常的子宫平滑肌收缩及幅度不产生影响。同时解除宫颈平滑肌痉挛，减轻宫颈水肿，促进宫颈成熟，从而降低宫颈的阻力，利于宫颈扩张，从而缩短引产时间[8]。加之腔外注射超小水囊不仅防止尿管脱落，药液外溢还可机械性扩张宫颈，促进宫颈成熟[9]，与间苯三酚起到相辅相成的作用，加快了引产产程进展。本研究结果显示羊膜腔外注射依沙吖啶联合应用间苯三酚使得引产时间短于单纯羊膜腔外注射依沙吖啶和单纯羊膜腔内注射依沙吖啶。另有国外报道间苯三酚能够缓解临产及分娩期间疼痛，进一步减轻患者痛苦[10]。在本研究中羊膜腔外注射依沙吖啶联用间苯三酚引产孕妇的疼痛程度明显低于羊膜腔外单独注射依沙吖啶和羊膜腔内单独注射依沙吖啶的孕妇(P<0.05)。

综上所述，羊膜腔外注射依沙吖啶联合间苯三酚用于妊娠中期引产是较为理想、相对安全有效的方法，不仅使子宫收缩与宫颈扩张协调同步，缩短了引产时间，促进胎盘胎膜的排出，而且对产后出血量无影响，减轻了孕妇的痛苦，方法简单，适合基层医院推广应用。

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R719.3

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)01-0086-03

[作者简介]侯亚梅(1978-)，女，河北衡水人，河北省衡水市第五人民医院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

[收稿日期]2014-07-22；[修回日期]2014-08-15