小剂量右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应及血液动力学的影响

杨光耀，王　虹，宋铁鹰，马鹏羽，谷昆峰(河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011)



·论著·

小剂量右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应及血液动力学的影响

杨光耀，王虹，宋铁鹰，马鹏羽，谷昆峰(河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的探究小剂量右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应及血液动力学的影响。方法选择下肢骨科手术治疗患者52例，均以蛛网膜下腔阻滞方式进行麻醉。随机分成观察组(n=26)与对照组(n=26)，观察组麻醉药物为3 μg右旋美托咪定+5 g/L罗哌卡因，对照组麻醉药物为5 g/L罗哌卡因。观察2组麻醉效果、不良反应及血液动力学指标变化。结果观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显短于对照组，感觉阻滞时间、运动阻滞时间明显长于对照组,Bromage评分和舒适度评分显著优于对照组(P<0.01)。2组给药0、10、30、60、90 min时血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论小剂量右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果更佳，不良反应更少，且对血液动力指标无显著影响，具有较高的临床应用价值。

[关键词]麻醉,脊椎;右美托咪啶;罗哌卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.014

蛛网膜下腔阻滞是骨科下肢手术常用的麻醉方法之一，常用的麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因等[1]。罗哌卡因对神经和心肌的毒性较小，具有蛛网膜下腔阻滞感觉与运动阻滞相分离的特性[2]。右旋美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动药，局部麻醉药混合右旋美托咪定能够明显延长蛛网膜下腔的阻滞时间[3]。本研究以下肢手术患者为研究对象，均以蛛网膜下腔阻滞方式进行麻醉，观察右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应及血液动力学的影响。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月—2014年12月我院接受下肢骨科手术治疗的患者52例，随机分为观察组和对照组各26例。所有患者均以蛛网膜下腔阻滞方式进行麻醉。观察组男性16例，女性10例，年龄21~56岁，平均(42.4±9.2)岁，体质量指数22.4±1.7，麻醉药物为罗哌卡因+右旋美托咪啶；对照组男性14例，女性12例，年龄20~56岁，平均(42.0±9.3)岁，体质量指数22.6±1.8，麻醉药物为罗哌卡因。2组性别、年龄、体质量指数、身体状况等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①均为在我院接受骨科下肢手术的患者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ 级；②年龄<60岁；③患者及家属签署知情同意书，愿意配合治疗。排除标准：①败血症患者，凝血因子及血小板异常患者；②伴有局部感染患者；③具有明显感觉缺陷的神经系统疾病患者；④对酰胺类局部麻醉药物严重过敏患者[4]。

1.2麻醉方法患者术前禁止用药，进入手术室后开放静脉通路，在15 min内输注乳酸林格液300 mL。患者取水平侧卧位，手术侧肢体位于上方。首先在穿刺处用5 mL 2%利多卡因进行局部浸润麻醉。于L2~3进行硬膜外穿刺，待穿刺针进入硬膜外腔后，用25 G铅笔头型穿刺针穿刺进入蛛网膜下腔，等脑脊液流出后，分别用5 mL注射器将5 g/L罗哌卡因3.5 mL注入对照组患者蛛网膜下腔，将5 g/L罗哌卡因和3 μg右旋美托咪定混合液3.5 mL注入观察组患者蛛网膜下腔，匀速注射，10 s内注射完毕。然后拔出穿刺针，患者翻转保持仰卧位。若患者出现心动过缓，给予静脉注射0.5 mg阿托品；若患者出现低血压状况，给予静脉注射5~15 mg麻黄素。手术结束后在恢复室对患者进行持续观察，等到双下肢肌力完全恢复后将患者送回病房。

1.3效果评价由经过专门培训的评估员在术前、术后规定时间评估比较2组感觉阻滞起效时间和感觉阻滞时间、运动阻滞起效时间和运动阻滞时间。感觉阻滞和恢复通过针尖垂直轻触患者皮肤来判断，感觉阻滞时间为感觉阻滞平面首次到达体表平面T10至该平面恢复正常感觉的时间。运动阻滞时间为从运动阻滞开始起效至运动功能恢复的时间[5]。

比较2组麻醉0、10、30、60、90 min时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，采用阻抗法测定患者的每搏排出量(stroke volume，SV)和心排出量(cardiac output，CO)等血流动力学指标的变化。

采用Bromage评分评价麻醉阻滞效果：0分，髋、膝和踝关节均能够运动；1分，膝和踝关节可以运动，但髋关节不能运动；2分，踝关节可以运动，但髋和膝关节不能运动；3分，髋、膝和踝关节均不能运动[6]。术后采用视觉模拟评分法对患者麻醉手术过程中的舒适度进行评价：分数0~10分，0分表示不舒适，10分表示非常舒适，分数越高，表示患者麻醉过程中舒适度越高。术后随访患者，评价肌肉松弛质量：评价标准分为优良(未出现肌张力干扰)、满意(出现可以接受的肌张力干扰)和不满意(出现不可以接受的肌张力干扰)，满意有效率为优良和满意之和。记录用药后患者术中出现低血压、嗜睡、寒战、穿刺后头痛、心动过缓等不良反应发生情况。

2结果

2.12组麻醉效果比较观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显短于对照组，感觉阻滞时间、运动阻滞时间明显长于对照组,Bromage评分和舒适度评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)；2组肌肉松弛效果满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组血流动力学指标比较2组给药0、10、30、60、90min时MAP、SV和CO等血流动力学指标组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表12组麻醉效果比较

Table1Comparisonofanestheticeffectbetweentwogroups

组别感觉阻滞起效时间(s)感觉阻滞时间(min)运动阻滞起效时间(s)运动阻滞时间(min)Bromage评分(分)舒适度评分(分)肌肉松弛质量(例数,%)满意不满意观察组38.14±7.14171.76±26.7351.43±9.83261.46±31.292.46±0.529.4±0.726(100.0)0(0.0%)对照组49.31±9.86123.69±24.1769.78±22.64219.08±32.511.89±0.477.9±0.526(100.0)0(0.0%)t/χ2-8.56213.593-10.69210.2768.26911.5820.000P0.0000.0000.0000.0010.0000.0001.000

表22组血流动力学指标比较

Table 2Comparison of hemodynamic parameters in two groups

组别 MAP(kPa)0min10min30min60min90min观察组 11.8±2.612.3±2.511.9±1.912.0±2.212.2±1.8对照组 11.7±2.512.1±2.312.0±1.812.1±2.312.3±1.9组间 F=0.198 P=0.926时点间 F=0.319 P=0.862组间·时点间F=0.586 P=0.612组别 SV(mL)0min10min30min60min90min观察组 65.3±25.566.7±25.867.9±26.366.8±26.165.6±25.7对照组 65.2±25.366.5±25.767.8±26.266.7±26.365.4±25.8组间 F=0.117 P=0.964时点间 F=0.397 P=0.853组间·时点间F=0.825 P=0.612组别 CO(L/min)0min10min30min60min90min观察组 5.4±1.75.6±1.95.9±1.85.8±2.15.7±1.6对照组 5.5±1.75.8±2.06.0±1.95.9±1.85.6±1.7组间 F=0.327 P=0.861时点间 F=0.521 P=0.698组间·时点间F=0.722 P=0.583

2.32组术中不良反应比较2组低血压、嗜睡、寒战、穿刺后头痛、心动过缓等不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　2组治疗过程中不良反应比较

3讨论

蛛网膜下腔阻滞麻醉是将局部麻醉药物注入患者的蛛网膜下腔，使麻醉药物能够作用于患者的脊神经根从而使相应部位产生阻滞麻醉效果，是临床上常用的麻醉方法之一。蛛网膜下腔阻滞麻醉具有起效快、效果好的优点，目前已广泛用于下腹部及下肢的手术[3]。罗哌卡因是一种新型长效酞胺类局部麻醉药，临床实践表明，其用于麻醉对中枢神经和心血管毒性较小，高浓度罗哌卡因能够同时阻滞感觉神经和运动神经，适合用于手术麻醉，而低浓度罗哌卡因可以分离阻滞感觉神经和运动神经，适合于术后镇痛，但其单次腰麻效果仅可满足1~5 h手术的需要[7]。蛛网膜下腔阻滞麻醉时加入α2肾上腺素能受体激动剂能够增强局部麻醉药物的作用，使感觉神经阻滞的时间延长，具有较好的麻醉效果并可以延长术后镇痛时间，减少患者痛苦[8]。

α2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠和抗交感神经的作用，最早应用于麻醉领域的α2受体激动药是可乐定。右旋美托咪定是一种新型高选择性的α2受体激动药，其对α2受体的亲和力是可乐定的8倍，不仅具有更好的镇静、镇痛作用，而且可以明显减少吸入麻醉药的用量[9]。右旋美托咪定在人体内代谢迅速，具有分布半衰期短的特点，其代谢产物无毒性和活性，可通过尿液和粪便排出体外。同时其药代动力学参数不受性别、年龄以及肝肾功能的限制。右旋美托咪定能够通过与突触前C神经纤维和突触后脊髓背角神经元受体结合，达到抑制突出前神经递质释放的效果[10]。局部麻醉药物主要是通过阻断Na+内流使感觉与运动阻滞。右旋美托咪定与局部麻醉药物混合使用能够发挥协同作用，提高麻醉效果。本研究结果显示，观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显短于对照组，感觉阻滞时间、运动阻滞时间明显长于对照组，表明小剂量右旋美托咪啶能够加快罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的感觉和运动起效时间并能延长感觉阻滞和运动阻滞的起效时间；同时观察组Bromage评分和舒适度评分明显高于对照组，肌肉松弛满意度为100.00%，研究表明小剂量右旋美托咪定能够加强罗哌卡因用于下肢手术行蛛网膜下腔阻滞的麻醉效果，减轻患者的痛苦，提高肌肉松弛质量。

寒战是麻醉术后的一种应激反应，可增加氧耗量、提高心率，从而使患者心肺负荷增加，同时对氧饱和度和血压形成干扰，影响医生的诊断。右旋美托咪定能够抑制儿茶酚胺释放，降低寒战阈值，可降低寒战发生。同时临床研究证明右旋美托咪定对缺血缺氧损伤的器官具有保护作用，可避免心脏、神经和肾脏损伤[11]。本研究结果显示2组低血压、嗜睡、寒战、穿刺后头痛、心动过缓等不良反应发生率差异无统计学意义，表明小剂量右旋美托咪定用于蛛网膜下腔阻滞是安全有效的，不增加不良反应发生率。右旋美托咪定对血流动力学的影响主要是能够发挥类似外周神经节阻滞剂作用而使心率减缓、血压下降，其影响受用药浓度和给药速度限制，缓慢注射负荷量，能够阻止初始高血压和反射性心动过缓。本研究结果显示2组给药0、10、30、60、90 min时MAP、SV和CO等血流动力学指标均未见显著变化，表明小剂量右旋美托咪定用于蛛网膜下腔麻醉不会对血液动力学产生影响。

综上所述，小剂量右旋美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效果更佳，不良反应少，且对血液动力指标无显著影响，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Abdallah FW，Abrishami A，Brull R. The facilitatory effects of intravenous dexmedetomidine on the duration of spinal anesthesia：a systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg，2013，117(1)：271-278.

[2]姚喜红，李欣，陈姝姝，等.罗哌卡因复合吗啡蛛网膜下腔麻醉用于下肢骨科手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2013，29(2):196.

[3]胡艳,林敏.静脉预注右美托咪定在罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉中的临床应用研究[J].河北医学，2015,21(8)：1384-1387.

[4]赵刚，俞米林，蔡建明，等.布比卡因复合小剂量右美托咪定行蛛网膜下腔阻滞的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，2013,19(1):74-76.

[5]Hong J，Kim WO，Yoon Y，et al. Effects of intravenous dexmedetomidine on low-dose bupivacaine spinal anaesthesia in elderly patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(3):382-387.

[6]李鹏飞，许改红，阙军.右美托咪定对蛛网膜下腔出血患者镇痛、镇静的疗效观察[J].江苏医药，2014,40(22):2790-2791.

[7]樊友凌,徐世元,彭惠华，等.静脉预注右美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响[J].临床麻醉医学杂志，2014，30(11)：1081-1083.

[8]Ihmsen H,Saari TI. Dexmedetomidine:Pharmacokinetics and pharmacodynamics[J]. Anaesthesist,2012,61(12):1059-1066.

[9]杨运亮，张伟，杜萍，等.右美托咪定对缺血性烟雾病患儿行脑-硬膜-动脉血管融通术血流动力学及脑氧代谢的影响[J].河北医科大学学报，2014,35(1):94-96.

[10]郭晓园，张英俊，王华，等.右美托咪定复合0.25%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉对膝关节镜手术患者镇痛与镇静的影响 [J].河北医科大学学报，2013，34(4)：404-409.

[11]王琦.右旋美托咪定应用于全身麻醉患者复苏拔管的临床观察[J].吉林医学，2013，34(15)：2927-2928.

(本文编辑：赵丽洁)

Effect and hemodynamics of a low dose dexmedetomidine on ropivacaine subarachnoid block

YANG Guang-yao，WANG Hong，SONG Tie-ying，MA Peng-yu，GU Kun-feng

(Department of Anesthesia，the First Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang 050011，China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect and hemodynamics of a low dose dexmedetomidine on ropivacaine subarachnoid block.Methods Fifty-two patients with lower extremity surgery were treated by subarachnoid block anesthesia.The patients were randomly divided into observation group(n=26) and control group(n=26). The patients in observation group were used with narcotic drugs 3 μg dextral medetomidine+5 g/L ropivacaine,while those of control group were treated with ropivacaine 5 g/L alone.The effect of anesthesia,adverse reactions and hemodynamic parameters were observed in two groups.ResultsThe onset time of sensory block and the onset time of motor block in observation group were significantly shorter than those of control group,but,the time of sensory block and exercise time in observation group were significantly longer than those in control group(P<0.01). The Bromage score and comfort score in observation group were significantly higher than those in control group(P>0.05). Two groups showed no significant changes in hemodynamic parameters such as MAP,SV,and CO after being treated 0,10,30,60,90 minutes(P>0.05). There were no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups(P>0.05).ConclusionLow dose dexmedetomidine midazolam has good effect in ropivacaine subarachnoid block.The drug shows high clinical application value less due to adverse reactions and no significant effect for blood dynamic indexes.

[Key words]anesthesia,spinal;dexmedetomidine;ropivacaine

[中图分类号]R614.1

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0050-04

[作者简介]杨光耀(1978-)，男，河北晋州人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-10