小切口白内障囊外摘除人工晶状体植入联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床观察

杨学兵，邓宗勇（梁平县人民医院眼科，重庆405200）

·论著·

小切口白内障囊外摘除人工晶状体植入联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床观察

杨学兵，邓宗勇（梁平县人民医院眼科，重庆405200）

目的观察小切口白内障囊外摘除人工晶状体（IOL）植入联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼（PACG）合并白内障的患者临床疗效及手术适应证的探讨。方法已确诊为PACG患者92例（92眼），均合并有程度不同的晶状体混浊。所有患者行小切口白内障囊外摘除IOL植入联合房角分离术，术后随访9～24个月。随访观察手术前后眼压、视力、中央前房深度、房角形态、房水流畅系数与压畅比和降眼压用药数量等的变化情况。结果术后随访最终平均眼压明显低于术前平均眼压（P＜0.01），术后最佳矫正视力好于术前（P＜0.01）。前房深度加深（P＜0.01）。房角全部开放72眼（78.26%）。术后房水流畅系数与压畅比有明显改善（P＜0.01）。术后平均使用降眼压药数量明显减少 （P＜0.01）。另14眼（15.22%）虽经联合降眼压，术后眼压仍大于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），遂加行小梁切除术。结论小切口白内障摘除IOL植入联合房角分离术，能有效降低眼压、加深前房、开放房角、改善视功能，对合并白内障的闭角型青光眼，是安全经济有效的手术方法，对于无超声乳化设备的基层医院值得推广应用。但对于术前房角粘连关闭大于270°的患者，联合采用小梁切除术，对于挽救患者的视功能，是必要和稳妥的。

白内障；青光眼，闭角型；外科手术，小；角膜/解剖学与组织学；有晶状体眼人工晶状体植入术；眼内压

原发性闭角型青光眼（primaryangle-closureglaucoma，PACG），是一组多因素作用、与年龄相关、严重危害视力疾病，被我国列为青光眼防治的重点疾病。其主要发病因素公认与自身眼部的解剖结构异常有关［1］，研究表明，中老年人患者的晶状体发生一系列改变，包括晶状体膨胀增厚，前后径拉长，晶状体位置相对靠前，前房狭窄拥挤进一步加重，房角不同程度的变窄或关闭等［2-4］。PACG小梁切除术后容易出现浅前房、恶性青光眼等并发症，且晶状体混浊、增厚及位置前移等问题并未得到根本解决。对于闭角型青光眼合并白内障患者单独采用超声乳化白内障摘除人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入［5-6］，或联合房角分离术［7-8］，可不同程度的提高手术成功率，加宽房角，改善患者视力，甚至重获光明。但由于超声乳化术在基层医院实施困难，普及面不广，治疗受到限制。而小切口白内障摘除IOL手术操作简安全，便于普及，而且具有切口小，无需缝合，愈合时间快等优点，在我国尚未开展白内障超声乳化的基层医院，得到了普遍认可和广泛认同［9］。本研究通过对采用小切口白内障囊外摘除IOL植入联合房角分离术治疗PACG合并白内障患者手术前后眼压、视力、中央前房深度、房角形态、房水流畅系数与压畅比和降眼压用药数量等的变化情况进行研究探讨，为基层医院治疗此疾病选择手术方案提供有价值的科学依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年9月至2013年9月本院眼科住院，年龄45～78岁，PACG伴有白内障的住院患者92例（92眼），且全部在院施行小切口白内障囊外摘除IOL植入联合房角分离术。全部患者均有不同程度晶状浑浊，按照晶状体混浊分类系统（LOCS）将晶状体核硬度分级：Ⅰ级核28眼，Ⅱ级核48眼，Ⅲ级核16眼。其中男30例，女62例；急性型34眼，慢性型58眼。另外有4眼因眼压高达35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行前房穿刺术，角膜透明后行白内障摘除术。全部患者术前常规行视力、眼压、眼底等常规项目检查，眼压范围16～35 mm Hg。

1.2方法

1.2.1检查方法患者术前及术后常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、中央前房深度、前房角镜检查。采用Scheie分级房角［10］，并观察周边虹膜与房角的位置及是否粘连，采用陷式眼压计及Grant法［4］测定房水流畅系数（C）与压畅比（PO/C）。

1.2.2手术方法术前应用全身或局部降眼压药物最大程度降低眼压。采用复方托吡卡胺眼液散瞳，奥布卡因表面麻醉3次，部分不敏感病例使用利多卡因球周麻醉，作透明角膜或巩膜隧道切口，将粘弹剂注入并加深前房，然后再将足量粘弹剂注入360°范围的前房角附近，充分分离粘连房角。若用粘弹剂不能使周边前房很好加深，以冲洗针头的弯曲面紧贴粘连处向眼球后部轻压，钝性分离压开虹膜前粘连［5］。用截囊针开罐式截囊，充分水分离和水分层，转动晶状体核，使其脱入前房，扩大内切口至6 mm，注水圈娩出晶状体，注吸残留皮质，注入黏弹剂，囊袋内植入IOL，置换粘弹剂，经辅助切口注入平衡盐溶液（BSS）形成前房，封闭切口达水密状态。术后常规应用激素、抗生素滴眼，散瞳。

1.2.3术后处理及随访术后测定最佳矫正视力、眼压、中央前房深度、房角形态、房水流畅系数（C）与压畅比（PO/C）等指标，于术后1周进行随访观察，随访9～24个月，平均15个月。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。视力采用秩和检验；眼压、前房深度、降眼压用药数量、房水流畅系数与压畅比均采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1眼压改善情况术后1 d平均眼压为（13.89±4.05）mm Hg，较术前平均眼压［（26.58±3.36）mm Hg］明显改善（t=4.98，P＜0.01）；术后1周平均眼压为（12.58±4.87）mmHg，均低于正常值（t=6.05，P＜0.01），未见变化。术后急性闭角型青光眼34眼中有30眼平均眼压为（12.56±4.01）mm Hg，低于正常值眼压（88.24%）；慢性闭角型青光眼58眼有42眼平均眼压为（15.12±5.88）mm Hg低于正常值眼压（72.41%）。二者比较，差异有统计学意义（χ2= 6.08，P＜0.05）。另外，急性闭角型青光眼慢性期2例，慢性闭角型青光眼12例因眼压控制不理想，加行小梁切除术后眼压正常。

2.2视力改善情况术后随访最终最佳矫正视力范围0.06～0.8，最佳矫正视力提高76眼（82.61%）明显好于术前矫正视力范围（眼前数指至0.3），差异有统计学意义（t=135，P＜0.01）。在术后最佳矫正视力低于0.1的10例患者中可见明显的视神经或视网膜病变。

2.3前房深度变化术后前房深度（2.66±0.65）mm，较术前（1.66±0.45）mm加深，二者差异有统计学意义（t= 2.58，P＜0.01）。

2.4房角检查92例（92眼）患者中术前房角关闭粘连范围小于90°18眼，90°～180°30眼；房角关闭粘连范围在 180°～270°24眼（未关闭部分均为窄Ⅱ～Ⅲ）；＞270°20眼（未关闭部分为窄Ⅲ～Ⅳ）。术后前房角均有增宽，虹膜根部较前平坦，存留的房角关闭及周边虹膜前粘连范围明显减小，房角重新开放。房角全部开放72眼（78.26%），但20眼有不同程度和范围的房角关闭粘连存留（急性闭角型青光眼4例，慢性闭角型青光眼16例），其中90°～180°房角粘连12眼，180°～270°房角粘连8眼，随访9～18个月未见房角关闭粘连扩大。

2.5C与PO/C术后C值（0.198±0.015）、PO/C值为（90.30±4.56），较术前C值（0.089±0.004）、PO/C值（125.48± 5.99）均有明显改善（t=378，P＜0.01）。

2.6使用降眼压药数量术后平均使用降眼压药碳酸酐酶抑制剂和β受体阻滞剂降眼压药数量（0.58±0.78）种较术前平均使用降眼压药高渗脱水剂、缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂和β受体阻滞剂的数量（1.90±0.79）种有明显下降（t=3.66，P＜0.01）。

2.7并发症部分患者术后早期出现角膜水肿，经积极治疗后好转，无角膜失代偿、眼内炎等并发症发生。术前眼压较高或有近期急性发作史患者10例术后出现前房纤维素样渗出，经激素治疗好转。另14眼术前（急性闭角型青光眼慢性期2例，慢性闭角型青光眼12例）房角关闭粘连范围大于270°，未关闭部分为窄Ⅲ～Ⅳ，术后使用2种或2种以上降眼压药物，眼压仍大于25mm Hg，房角检查部分开放，但仍存在房角粘连，其中90°～180° 6眼，180°～270°8眼。C与PO/C检查发现术前平均为0.070±0.005及133.42±9.32，而术后平均为0.13±0.05及117.50±6.57。因眼压未控制在理想范围，加行滤过性手术治疗。

3　讨　论

PACG是一种最常见青光眼类型，属不可逆性致盲眼病，其主要发病原因是自身眼部解剖结构异常引起眼球前房角关闭，导致房水流出受到阻滞，眼内压升高所致［11］。白内障合并闭角型青光眼的治疗一度曾是国内外眼科学界争论的焦点之一。起初，人们在白内障摘除术与抗青光眼手术分段治疗中发现单纯白内障手术晶体摘除后，可加深前房，使得尚未粘连的前房角开放，可以有效改善房水循环，明显控制眼压，显著改善患者视力，因此，提出治疗闭角型青光眼的治疗方法：单纯白内障手术，但大量临床实验发现通过该手术方案后仍有部分患者由于房角粘连牢固眼压并未得到明显改善。后来白内障囊外摘除IOL植入联合青光眼小梁切除术成为最常用的治疗白内障合并青光眼的手术方式，但由于PACG小梁切除术后并发症多极容易出现浅前房、恶性青光眼等并发症，且有晶状体混浊、增厚及位置前移诸多问题。最近的研究均证实晶状体摘出联合IOL植入术和房角粘连分离术或者超声乳化白内障吸出术联合房角粘连分离可加深前房，解除瞳孔阻滞，使非粘连性的关闭房角重新开放或房角粘连减小，有效改善房水循环，减小眼压［12］。并且如果早期采取晶状体摘除联合IOL植入术可防止虹膜粘连，消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄。白内障术后前房加深，行房角分离术易于分开虹膜周边前粘连，恢复小梁网的滤过功能，有效降低眼压，术后积极激素等治疗，减少再次粘连的机会明显减小［13-14］。但由于超声乳化技术在基层医院普及受限，对于无白内障超声乳化设备的基层医院，小切口白内障摘除IOL植入联合房角分离术无疑是一个不错的选择，而且它还具有切口小，无需缝合，切口愈合快，并发症少，操作简单可靠，经济有效等优点。统计结果显示，手术后患者视力、眼压、房角开放程度，平均用药量减少、C与PO/C较手术前均有不同程度的改善。临床结果表明该手术方式同样具有降低眼压、加深前房、开放房角、改善视功能的良好功效。作者推测小切口白内障摘除IOL植入联合房角分离术能有效地控制PACG合并白内障的眼压并同时提高视力［15］，可能与以下因素相关：（1）此手术方式解除了晶状体引起的瞳阻滞，术后前房加深，房角增宽，眼压降低；（2）实行房角分离术可以使粘连房角重新开放，恢复小梁网的滤过功能；（3）房水循环改善，排出量增加；（4）白内障摘除后，植入IOL，屈光间质恢复透明，视力得到改善［16］。

本研究有14例（急性闭角型青光眼慢性期2例，慢性闭角型青光眼12例）术前房角全关闭、房角窄Ⅲ～Ⅳ，因小梁网长期与虹膜周边粘连，其房水的滤过功能受损严重［17］，尽管术后大部分房角重新开放，房水循环较术前有一定的改善，但眼压仍不能控制在合理范围，加行小梁切除术，眼压才可以得到有效控制，降至正常范围。因此对于房角大范围关闭粘连者，尤其范围超过270°以上的，房角分级窄Ⅲ～Ⅳ者应在白内障摘除囊袋内IOL植入基础上加行小梁网切除术［18］。

综上所述，小切口白内障摘除IOL植入联合房角分离术，能有效降低眼压、加深前房、开放房角、改善视功能，对合并白内障的闭角型青光眼，是安全经济有效的手术方法，对于无超声乳化设备的基层医院值得推广应用。但对于广泛性房角粘连关闭患者，应该联合应用小梁切除术，确保疗效，最大程度恢复患者视功能。

［1］姜勇.原发性闭角型青光眼结构参数分析［J］.广西医科大学学报，2008，25（1）：93-94.

［2］边俊杰，戴惟葭，刘大川.原发性闭角型青光眼房角关闭机制的研究进展［J］.国际眼科杂志，2008，8（4）：797-799.

［3］周文炳，王宁利，赖铭莹，等.我国原发性闭角型青光眼的研究进展［J］.中华眼科杂志，2000，36（6）：475-478.

［4］王宁利，吴河坪，范志刚.中国人原发性闭角型青光眼的研究进展（英文）［J］.Chinese Medical Journal，2002，115（11）：1706-1715.

［5］刘永梅.白内障囊外摘除联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼［D］.山东大学，2010.

［6］梁荣莉.小切口白内障囊外摘除联合房角分离术治疗白内障合并急性闭角型青光眼的疗效观察［J］.山东大学，2005，19（2）：121-122.

［7］沙正印.超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障临床疗效［J］.中国实用医药，2014，9（36）：99-100.

［8］郭年波，邓冬英，刘其生.白内障超声乳化人工晶体植入联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼临床观察［J］.吉林医学，2014，35（20）：4512.

［9］葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察［J］.中华眼科杂志，2001，37（5）：355-358.

［10］Stamper RL，Lieberman MF，Drake MV.Clinical interpretation of gonioscopic findings［M］//Becker-Shaffer′s Diagnosis and Therapy of the Glaucoma.St.Louis：CV Mosby，1989：101-113.

［11］王宁利，欧阳清，周义炳，等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究［J］.中华眼科杂志，2000，36（1）：46-51.

［12］Roters S，Hellmich M，Szurman P.Prediction of axial length on thebasis of vitreous body length and lens thickness［J］.J Cataract Refract Surg，2012，28（5）：853-859.

［13］Kubota T，Toguri I，Onizuka N，et al.Phacomulsificon and intraocular lens implantation after the relief of pupillary block［J］.Ophthalmologica，2003，217（5）：325-328.

［14］Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，et al.Changes in anterior chamberangle width after intraocular lens implantation in eyes wim glaucoma［J］.Ophthalmology，2000，107（4）：698-703.

［15］Lai JS，Tham CC，Chan JC.The clinical outcomes of cataract extraction by phacoemulsification in eyes with primary angle-closure glaucoma（PACG）and co-existing cataract：a prospective case series［J］.J Glaucoma，2009，15（1）：47-52.

［16］Dawczynski J，Koenigsdoerffer E，Augsten R，et al.Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of changes in anterior chamber angle and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma［J］. Eur J Ophthalmol，2011，17（3）：363-367.

［17］Robe TV，Francis IC，Lertusumitkul S，et al.Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma［J］.J Cataract Refract Surg，2000，26（7）：1012-1016.

［18］涂运输，阴正勤，李灿，等.白内障摘除人工晶体植入联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼的临床分析［J］.第三军医大学学报，2009，31（4）：349-351.

Clinical observation on small incision extracapsular cataract extraction and intraocularlens implantation combined with

goniosynechialysis in treating primary angle closure glaucoma with cataract

Yang Xuebing，Deng Zongyong（Department

of Ophthalmology，Liangping County People′s Hospital，Chongqing 405200，China）

ObjectiveTo observe the clinical effects and surgical indications of small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens（IOL）implantation combined with goniosynechialysis in the patients diagnosed primary angle closure glaucoma（PACG）complicating cataract．MethodsTotally 92 cases（92 eyes）of PACG complicating different degrees of phacoscotasmus were treated with small incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechjalysis.The mean follow-up duration was 9-24 months．The preoperative and postoperative intraocular pressure（IOP），visual acuity，depth of anterior chamber，anterior chamber angle，outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio，and number of glaucoma eye drops were followed up and observed.ResultsThe final mean IOP during postoperative follow up was significantly lower than preoperative mean IOP（P＜0.01），the postoperative optimal corrected visual acuity was better than before operation（P＜0.001），the depth of anterior chamber was deepened（P＜0.01）and the anterior chamber angle was completely open in 72 eyes （78.26%），the outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio were obviously improved（P＜0.01），the number of requiredglaucomaeyedropswasdecreased（P＜0.01）.IOPinother14eyes（15.22%）wasstillmorethan25mmHg（1mmHg=0.133 kPa）although performing the combined lowering IOP，thus trabeculectomy was added.ConclusionSmall incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechialysis can effectively drop IOP，deepens the anterior chamber，opens the angle，improves the visual function，is a safe，economical and effective operation method for treating PACG complicating cataract and is worthy to be promoted and applied in the primary hospitals without ultrasonic emulsification instrument.But for the patients with anterior adhesion and angle closure＞270°，the combination with trabeculectomy is necessary and reliable for rescuing the visual function of the patients.

Cataract；Glaucoma，angle-closure；Surgical procedures，minor；Cornea/anatomy&histology；Phakicintraocular lenses；Intraocular pressure

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.012

A

1009-5519（2016）03-0355-03

杨学兵（1965-），副主任医师，主要从事青光眼白内障临床及研究。

（2015-09-14）