国医大师裘沛然治案(五)※———裘沛然治疗癌症术后案三则

●王庆其李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

国医大师裘沛然治案(五)※
———裘沛然治疗癌症术后案三则

●王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

编者按 国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，人称一代鸿儒大医。为更好地传承裘老的学术精华，应本刊的盛情邀请，由上海中医药大学王庆其教授领衔整理的“国医大师裘沛然医案”在我刊连载发表。本期试从癌症术后医案探析裘老的学术思想，以飧中医同道。

癌症术后 医案 裘沛然

1 左乳腺癌根治术后案

程某，女，34岁，1990年4月11日初诊。主诉：左乳腺癌根治术后2年，胸痛1个月。病史：患者于1988年1月做“左乳腺癌根治术”，其间曾多次进行化疗。近1个月来发现胸痛，遂作胸片检查示：“左上肺阴影，左上肺转移灶可能。”头颅CT未见占位性病变。目前已作化疗3天。刻下：神疲倦怠乏力，欲恶，不咳无痰，纳可便调。查体：面稍苍白，锁骨上淋巴结未及，心(-)，肺部听诊未闻及干湿啰音，左胸手术疤痕。舌苔薄腻，脉细弦。辨证分析：患者罹乳腺癌，经化疗、手术等气血戕伤，故神气倦怠；正不能制邪，则癌瘤转移。此正气大虚，无力克邪，刻下以顾护正气为主。中医诊断：乳岩(气血两虚)；西医诊断：左乳腺癌术后，左肺转移？治法：大补元气，佐以消削。处方：生晒参10g，生黄芪30g，生白术15g，败酱草30g，三棱15g，莪术15g，细辛10g，黄芩30g，巴戟天15g，仙茅15g，牡蛎30g，延胡索18g。7剂。另牛黄醒消丸4盒，1支/日，分吞。

1990年5月2日二诊：左侧胸痛，精神稍好转，不咳，纳可，无恶心感。舌苔薄脉细。外院胸部CT示：“两肺中叶散在性结节阴影，考虑转移灶可能。纵膈淋巴结肿大。”继以上方7剂。

1990年8月29日三诊：上方服用至8月，同时作化疗2个月。复查胸片提示肺部阴影已消失。近查血象：白细胞1.7×109/L，停用化疗。刻下：神疲乏力，纳可，大便少，无恶心，舌根苔薄腻脉细。治仍宗扶正气为主，补气补血，益肾健脾。处方：党参20g，生黄芪30g，当归20g，生白术15g，熟地30g，龟板20g，鹿角片6g，川柏片15g，枸杞15g，巴戟天18g，补骨脂15g，牡蛎30g，薏苡仁15g。14剂。

1991年2月27日四诊：胸片提示右肺点状阴影已消失，近1个月来右肩关节疼痛，手指麻木，颈椎片示退行性改变。纳可便调，舌苔薄脉细。拟独活寄生汤加减。药用：独活18g，桑寄生15g，秦艽15g，防风15g，细辛15g，川芎15g，当归20g，熟地30g，白芍24g，杜仲15g，川牛膝15g，生甘草15g，党参24g，生黄芪30g。7剂。

1991年6月26日五诊：上药服后1周声音嘶哑，右侧胸骨痛伴随胸闷气短，余症无进退，苔薄，脉细。拟补气养阴兼以活血消癥。处方：生晒参10g，生黄芪40g，葶苈子12g，南北沙参(各)15g，麦冬15g，熟地30g，炙甲片20g，龟板20g，巴戟天18g，细辛12g，川黄柏20g，丹参24g，延胡索30g，莪术20g。14剂。

1991年8月7日六诊：药后左胸疼痛好转，夜寐欠安，便通，汗出量多。左手疼痛麻木，手掌肌肉萎缩，华山医院神经科检查后考虑为左乳腺癌术后局部疤痕，压迫神经，导致左手大小鱼际萎缩。拟补气血中佐以祛风通络。处方：生晒参12g，生黄芪45g，熟地30g，补骨脂15g，巴戟天18g，仙灵脾18g，炙龟板20g，枸杞15g，当归20g，羌独活(各)15g，秦艽15g，细辛12g， 桃仁12g，红花9g，炒白术15g。14剂。

1991年8月28日七诊：左侧胸痛，左上肢疼痛仍作，口渴欲饮，食欲尚佳。近期于肿瘤医院查胸片提示与6月份相比肿块阴影增大。某院神经科作肌电图示：“左臂丛神经部分损伤，以下干为主。”苔薄脉细。遵前法续治。处方：生晒参12g，生黄芪45g，熟地30g， 莪术20g，党参18g，巴戟天20g， 川黄柏18g，龟板20g，蜈蚣2条，牡蛎30g，细辛12g，羌独活(各)15g，桃杏仁(各)12g，威灵仙20g。14剂。

1991年11月14日八诊：胸骨疼痛2周，声音嘶哑1周，胸骨柄肿胀7天。咳嗽时上胸牵掣中胸部，伴呛咳。10月17日查胸片提示肺部肿块与前同，未见增大。目前未作化疗。查体：一般情况尚可，胸骨上端稍大，轻压痛，右胸壁上部见小静脉曲张，舌苔薄腻，脉细。诊断：左乳腺癌术后，右肺转移灶，上腔静脉综合症。予独活寄生汤治疗。药用：独活15g，桑寄生15g，秦艽12g，防风12g，细辛9g，川芎12g，当归15g，熟地30g，白芍30g，桂枝9g，杜仲15g，川牛膝15g，党参18g，甘草12g。14剂。

1992年1月8日八诊：口服化疗药1月余，头发脱落变稀，X片示“第6颈椎骨质模糊，右肺阴影2.5×2.5cm2”，1个月来呛咳，晨起有白色泡沫痰，胃纳可，眠尚好，二便调。口角热疮已结痂，苔薄腻脉细。拟补气养阴，解毒行瘀消癥。处方：生黄芪30g，党参24g，熟地30g，北沙参15g，天麦冬(各)12g，牡蛎30g，桃杏仁(各)15g，蛇舌草30g，莪术18g，大蜈蚣2条，细辛9g，炙甲片18g，补骨脂15g，仙茅15g。14剂。

1992年5月6日九诊：上方加减服用至今，现诉四肢麻木，胸骨增厚前凸，轻度呛咳，胸闷不舒，二便自调，盗汗。舌苔薄脉细。肿瘤医院疑第6颈椎左侧脊神经麻痹，致大小鱼际、蚓间肌萎缩。治仍扶正与消伐并投。处方：生黄芪40g，党参20g，熟地30g，巴戟天20g，川黄柏15g，牡蛎30g，桃仁15g，三棱18g，莪术18g，炙甲片20g，桂枝18g，川芎10g，细辛10g，生甘草15g。7剂。

1992年6月17日十诊：胸闷气短伴心悸，左上胸痛至左肩，呈压榨样疼痛，呛咳未减，痰中有少量血。查体：HR114次/分，律齐，A2>P2，心音有力。两肺间未闻及干湿啰音，胸骨上部畸形，局部有压痛，左锁骨上淋巴结肿大，质坚无压痛。心电图示：窦性心动过速，逆钟向转位。治宗补消兼施。处方：生黄芪40g，生晒参10g，党参20g，黄精18g，巴戟天20g，牡蛎30g， 莪术20g，川黄柏15g，龟板20g， 熟地30g，荜拨9g，冬虫夏草3g， 枸杞12g。7剂。

1992年7月8日十一诊：声音低微，仍有汗出，咳痰量少色白，胸闷气短，胸骨处疼痛，形体略胖。查体：神情消索，见霍纳氏综合征(左上眼睑下垂，左瞳孔较右缩小，左面部汗闭)，左手掌肌肉萎缩，胸骨部上端突出，压之疼痛，舌胖边有齿痕，脉细数。癌变久羁，多处转移。正气逐渐不支，恐凶多吉少，治再专注扶正兼顾消瘀解毒。处方：生黄芪40g，生晒参10g，石见穿20g，党参20g，冬虫夏草3g，巴戟天20g，熟地30g，麦冬15g，莪术18g，半枝莲18g，龙葵20g，蛇舌草30g，薏苡仁20g，炒谷麦芽(各)15g。7剂。

1993年电话随访：患者自末次来诊后，住肿瘤医院，经治疗后出院，情况尚可。

按 纵观治疗过程，其基本原则是扶正为主，消补兼施。扶正可以加强袪邪作用，而祛邪也是为了保存正气，对于恶性肿瘤来说，保存正气尤其重要。“正之不存，邪将焉祛”，“虚之所在，受邪之地”。故治疗不主张攻邪，始终以扶正作为主要治疗大法，即“以守为攻”。扶正之法尤重于脾肾，脾胃为后天之本，肾为先天之本，水谷精微赖脾气以输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞。健脾补气以参、芪、术、草、枣为要药。对严重正虚用生晒参、黄芪量大，甘草一般15～30g，因甘草有助药之功；补肾常阴阳并调，如熟地、枸杞、巴戟天、仙灵脾、龟板、鳖甲、黄柏等。其中巴戟天与黄柏二味最为常用，前者湿而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒，滋益肾阴，李东垣云其具有“泄热补水润燥”之功，元代名医以一味黄柏制剂，称大补丸，良有深意。二者一阴一阳，对协调脏腑，燮理阴阳，具有良好的功效。另熟地一味，填补真阴与参芪相伍，大补气血，功效卓著，为裘师所常用。本案系肺部转移，案中用冬虫夏草研末吞服，补肺肾，效佳。

2 卵巢腺癌术后案

叶某，女，43岁，1991年5月17日初诊。主诉：双侧卵巢腺癌术后2年。病史：患者在1989年5月7日体检时发现卵巢肿块，经B超等检查提示卵巢癌，同年7月6日在长征医院行“卵巢部分切除术”，术中发现有癌细胞向大网膜转移病灶。术后曾作放疗及介入化疗。近经妇科检查提示腹部肿块较前明显缩小。刻下：胃纳欠馨，神疲乏力，无明显疼痛，略消瘦，面色稍黯少华，舌苔薄脉细弱。辨证分析：肿瘤术后，气血戕伤，复经化疗、放疗，正气亏损，故神色不华。腹部癥块，不凡毒瘀作祟。中医诊断：癥瘕(气虚，痰凝瘀滞)；西医诊断：卵巢癌术后转移。治法：补气益肾，消瘀解毒散结。处方：生黄芪35g，党参20g，生白术15g，三棱20g，莪术20g，炙甲片20g，炙鳖甲20g，巴戟天18g，仙茅15g，川黄柏18g，丹参20g，大蜈蚣2条，蛇舌草30g。7剂。

1991年7月10日二诊：上方计服38剂，同时作化疗，7月3日查血象示：WBC 2.1×109/L，7月5日B超示：子宫后壁可见11×13×11mm3实质性低回声团2个。ROV24×15mm2，LOV27×15mm2。最近曾2次输白细胞，精神稍好转。治遵前法守治，原方改黄芪40g，巴戟天20g，熟地30g。14剂。

1991年8月28日四诊：面色无华，头晕耳鸣，腰酸，口干欲饮，大便不实，日行二三次。舌质淡脉代细弱。以上方加强扶正之品。处方：党参18g，炒白术18g，熟附块9g，鹿角片4.5g，炙龟板20g，川柏18g，生黄芪35g，枸杞15g，巴戟天20g，熟地30g，当归18g， 炙甘草18g，茯苓 12g，生姜3g，大枣5枚。7剂。

1991年9月4日五诊：口干头晕好转，神疲面色不华，大便略溏，半年来咳嗽断续，无痰。查体：左锁骨上扪及淋巴结1枚(2×2cm2)，质硬固定，无压痛，胸透提示两肺(-)，主动阴影增宽，心影扩大。血常规提示：HB79g/L，RBC2.14×1012/L，WBC2.25×109/L，N48%，L44%，M7%；ESR6mm/h。守法续治，予上方去生姜、大枣，加牡蛎30g，生莪术20g，猫爪草20g。7剂。生血丸10瓶。

3 甲状腺癌术后案

刘某，女，34岁，1991年6月12日初诊。主诉：甲状腺癌术后2月余，颈两侧发胀。病史：患者于1985年患右侧甲状腺瘤作手术切除，又发现左侧甲状腺肿大，于今年4月作手术切除，病理提示为甲状腺癌，手术中未发现有转移灶，未作放疗、化疗，目前口服甲状腺素片及维生素C治疗。近诉颈两侧作胀，不痛，胃脘部胀闷，进食后痞闷胀痛，呃逆，曾在外院作GI无异常发现。刻下：颈部两侧作胀，不痛，胃脘部胀闷，进食后痞闷胀痛，呃逆，消瘦，面色少华，颈部手术疤痕，未扪及淋巴结，心肺(-)，苔薄腻，脉濡细。辨证分析：瘿瘤术后，气血受戕，胃气失和，失于健运。“有胃气则生，无胃气则亡”，当先调理脾胃。中医诊断：瘿瘤，胃脘痛(胃失和降)；西医诊断：甲状腺癌术后。治法：拟调脾和胃，兼以化瘀散结。处方：党参20g，生甘草18g，牡蛎30g，延胡索20g，高良姜12g，制香附12g，莪术15g，海藻18g，大贝母12g，夏枯草12g，黄芩18g。14剂。

1991年7月10日二诊：胃脘部闷胀呃逆进一步减轻，近大便次数增多，溏薄，日行二三次，舌苔薄脉细。治仍和胃理中兼顾化瘀散结。处方：牡蛎30g，海螵蛸15g，党参24g，生甘草20g，高良姜12g，制香附12g，制半夏12g，川黄连10g，延胡索20g，海藻15g，夏枯草15g。14剂。

1991年12月18日三诊：四五天前感冒咽痛发热，现热已退，中脘闷胀，精神倦怠，大便日行二三次，呈糊状，今日月经来潮，舌苔薄腻脉细。血常规提示HB138g/L，WBC3.50×109/L，PLT84×109/L。拟理气健脾和胃为法。处方：藿苏梗(各)12g，制半夏15g，川连10g，党参24g，生甘草20g，牡蛎30g，煅白螺丝壳12g，广郁金15g，枳壳15g，生白术20g，茯苓15g，川朴6g，砂仁4.5g。7剂。

1992年1月29日四诊：胃痛未发，大便成形，每日1次，胃纳尚可，嗳气偶有，平时易疲劳。查体：右腹股沟淋巴结肿大似黄豆大，轻压痛，舌质略红，苔薄脉细弦。治宗和胃调中，理气化瘀软坚散结为法。处方：川楝子9g，延胡索18g，路路通12g，海螵蛸15g，党参24g，川黄连10g，生甘草18g，木茴香(各)12g，红花9g，生莪术18g，海藻18g，青陈皮(各)10g，葫芦巴15g。14剂。

1992年2月19日五诊：因受寒，胃中又起难过，稍有嗳气，多食油腻后大便溏薄，此脾胃虚弱，治疗仍遵前法损益。处方：高良姜12g，制香附12g，党参24g，牡蛎30g，川黄连12g，制半夏15g，海螵蛸15g，甘草20g，焦楂曲(各)12g。14剂。

1992年8月19日六诊：上药加减服药至今，近口腔溃疡发作，疼痛，咽喉痛，口干，偶有嗳气胸闷，苔薄根腻中有裂纹脉细。胃中蕴热，灼津则口干，上蒸则咽痛，口疮频作。治以清热滋阴解毒。处方：升麻30g，元参20g，川黄连12g，麦冬15g，人中黄10g，木通6g，马勃4.5g，生地30g，枳壳12g，广郁金12g，连翘12g，黄芩20g， 山豆根18g。7剂。

1992年8月27日七诊：咽痛，口疮基本痊愈，近因饮食不当，胃脘部痞闷不舒，大便不成形，日行一二次，神疲，苔薄白脉细弦，再事调治脾胃。处方：制半夏15g，川连12g，党参20g，生甘草18g，茯苓15g，枳壳12g，黄芪24g，菖蒲9g，广郁金12g，川朴6g，玫瑰花4.5g，佛手4.5g。7剂。

1993年4月随访，除胃脘部偶有不适外，生活如常，无特殊症状。

按 裘师治疗此案患者主要以理气和胃降逆宽胀，寒热并调之法，药用高良姜、制香附、川连、干姜、广郁金、牡蛎、半夏、茯苓、延胡索、枳壳、旋复花、代赭石等。泛酸加白螺丝壳、瓦楞子；血瘀加莪术、红花；痛甚加白芍、川楝子、五灵脂等；兼顾原发病加海藻、夏枯草、贝母、黄芩等；气虚加参、芪等。

举凡治病，有是证用是药，对疑难杂症或恶性肿瘤之类，不忘扶助胃气，而扶胃气不独补健一法，通降胃气，促其健运则生化不竭，令御邪有资，也是治病的重要一环。

上海市中医药新三年行动计划课题“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中医药大学裘沛然名师工作室建设项目。

王庆其，男，上海中医药大学终身教授，博士研究生导师，全国第5批名老中医药专家学术经验师承导师，国医大师裘沛然学术传承人。

上海中医药大学(201203)