床旁训练对人工膝关节置换术后患者康复效果的临床研究*



床旁训练对人工膝关节置换术后患者康复效果的临床研究*

秦呈燕1,2张海苓2贾存显1

(1.山东大学公共卫生学院，山东济南250012；2.泰安市第一人民医院，山东泰安271000)

摘要：目的人工全膝关节置换术后早期进行合理康复活动,能增加关节活动度和肌力,减少畸形,提高日常生活能力。方法我们制订了一整套的人工全膝关节置换术后的康复常规。通过JOA评分表对比了我科46例人工全膝关节置换术后患者,获得良好的早期临床效果。结果术后两周及3月，实验组及对照组在膝关节的疼痛、屈曲度程度上，有统计学差异(P<0.05)，而膝关节肿胀程度上差距不大，无明显统计学意义(P>0.05)，都有时需要行关节穿刺术。从整体评分得出，实验组较对照组术后治疗康复效果好，有统计学意义(P<0.05)。结论全膝关节置换术后行早期康复治疗可以提高患者术后膝关节的功能。

关键词：床旁训练；膝关节置换；康复；评分

膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，严重者由于关节的功能障碍而致残。其多见于中老年人，女性多于男性。随着我国老龄化的加重，膝关节骨性关节炎发生的比例日益增加，严重影响着老年人的生活习惯和生活质量。而人工膝关节置换术作为骨性关节炎治疗的根本方法，已经广泛的应用到临床，该手术可以明显减轻膝关节疾病患者的疼痛，极大提高其生活质量。但经过手术创伤后，易发生膝关节周围肌腱、韧带、关节囊等软组织粘连，严重影响了手术的效果及术后患者膝关节的功能。因此针对术后合理有效的功能锻炼成为决定手术成败的关键。有研究[1]表明，早期功能锻炼可以改善和增加局部血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱及关节囊粘连和挛缩，恢复关节和肢体的功能。但是患者由于惧怕疼痛、对术后康复重视不足、缺少专科指导、缺乏有效地监督等等，可能会导致手术后早期训练的完成不及时，继而会影响患肢功能恢复。本实验通过整体化责任护理，配备专业康复护士，术后即到患者身边，参与住院期间全程功能训练，通过心理疏导及专业康复手法，完成病人膝关节置换术后早期功能锻炼，从而促进患肢功能恢复，达到良好的手术疗效。

1资料与方法

1.1研究对象选取我院2013年3月至2014年5月在骨科行人工膝关节置换术的46例患者作为研究对象，根据患者入院日期的单双号，将患者随机分为对照组(24例)与实验组(22例)。其中，男16例，女20例；年龄分布51-70岁，平均年龄(60.5)岁。所有入选患者，均具有良好心理功能，表示能配合功能训练，膝关节周围肌力正常，术后应用相同治疗措施，无各种并发症。两组患者其年龄、性别、病情等均无显著性差异，可进行护理干预的对比。

1.2方法

入选患者均是单膝疾患，术者均为同一主任医师，参与的康复护士为受过专项培训的高年资主管护师，实验组22例均由该护士完成。两组患者均未有并发症发生，出院时(约术后两周)及术后3月根据JOA膝关节骨性关节炎治疗效果判定标准进行评价。

1.2.1对照组患者给予膝关节术后护理常规，责任护士执行日常治疗、护理、健康教育、肢体活动方法指导，并协助下床、站立、行走，辅助CPM机进行膝关节训练。出院时给予常规出院指导，包括膝关节置换术相关疾病知识、饮食、康复训练方式、膝关节保护技术等等，出院后可解答患者电话咨询，不主动干预。常规行门诊复诊，复诊时随访。

1.2.2设置康复护士一名，该护士有骨科十余年工作经历，对骨科常见疾病临床护理有丰富经验。经过康复护理技能考核，合格上岗，由医院授予康复护理执行证。实验前接受专业培训，内容包括膝关节置换术后不同阶段康复知识、评价标准细则、问卷调查技巧等。

1.2.3干预方法(1)术后1~2天，这期间伤口疼痛明显，伤口引流较多，康复的主要目的是镇痛及预防静脉血栓[2].患者可卧床也可坐立。康复护士指导、协助其进行直腿抬高及足的背伸锻炼，每天两次，每次1小时。患者多因惧怕疼痛、出血，对计划的实施有抵触。护士辅以手法按摩患肢大腿及小腿肌肉部分，能有效减轻因制动带来的患肢肌肉僵硬，有利于抬高训练。(2)术后第2~3天，刀口引流可拔出，护士协助床上膝关节锻炼。初始护士可以协助患者进行被动屈膝，在患者疼痛耐受程度，逐渐加大屈膝度数。继续辅以手法按摩，使其放松肌肉，帮助患者适应锻炼方式。同时进行踝泵训练，增加患者下肢协调性训练。(3)术后第3天~2周，病人适应屈膝活动方式，每次训练护士协助活动20分钟后，辅以CPM机进行膝关节持续被动训练30分钟，这样的训练方式可以使患肢肌肉充分放松后再进行机械辅助，病人接受度高。原则上以患者疼痛耐受为宜，2周后争取关节伸曲0~100度[2]。术后3天，护士协助床旁站立，患肢部分负重。详细教授行走方式，助行器使用方法，每日行跟踪训练两次，每次30分钟。训练期间护士全程陪同，进行锻炼方法的指导跟纠正，有效保证训练的安全，提高患者护理治疗的依从性。(4)出院时除给予常规康复指导外，建立随访卡，在患者出院7天、一月、两月、三月时，由康复护士结合在院时肢体恢复情况进行主动电话随访，根据不同时段患者关节与肌肉功能恢复情况，进行个体化的健康教育与指导，包括肢体关节及肌力的训练、日常生活注意事项及定期检查等，同时做好记录[3]。

1.3评价工具和方法

1.3.1评价工具JOA评分表是临床常用膝关节术后功能评价工具，包括4个内容：疼痛，能步行(30分)；疼痛，能上下楼梯(25分)；屈曲角度及强直，高度挛缩(35分)；肿胀(10分)，共100分。在患者出院时(约术后两周)，由康复护士发放JOA评分表,当面填写后收回。出院后3月患者门诊复诊时，填写JOA评分表。未按时复诊患者，可进行电话咨询，并填写评分表。

1.3.2统计学方法记录分析入组的46例患者的结果数据，使用SPSS16．0统计软件进行统计分析，评分采用均数和标准差的方式，结果保留小数点后1位，采用四舍五入法修正数值。术后2周和术后3月的评分数据分别计算，采用配对计量资料t检验比较,P≤0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1出院时(术后两周)两组治疗康复效果比较见表1。

表1　出院时(术后两周)治疗康复效果判定结果

2.2术后3月两组治疗康复效果比较见表2。

表2　术后3月治疗康复效果判定结果

从表1,2可以看出，两组患者在术后两周及3月膝关节的疼痛、屈曲度程度上，有统计学差异(P<0.001)，而膝关节肿胀程度上差距不大，无明显统计学意义(P>0.05)，都需要行关节穿刺术。从整体评分得出，实验组较对照组术后治疗康复效果好，有统计学意义(P<0.001)。

3讨论

人工膝关节置换术是骨性关节炎治疗的根本方法，由于手术复杂，创伤较大，患者术后肢体功能恢复需要比较长的时间，而术后早期合理、有效的康复训练，对膝关节的功能恢复有着非常重要的作用，是影响膝关节置换疗效的重要因素，也是减少术后并发症、加速康复的关键[4]。

首先，心理康复指导。手术对于大部分患者，尤其是老年人无疑是一种巨大打击和刺激，术后术区疼痛、对生活的担忧、术后持续性被动锻炼等使患者产生一种心理恐惧感。有学者[5]通过调查问卷研究表明：社会支持程度高的患者术后康复明显高于社会支持程度低的患者，说明增加关节置换患者的社会支持，可以使患者早日康复。因此，让患者认识疾病并树立信心是关节置换术及其他手术的关键。

其次，疼痛康复治疗。膝关节置换手术创伤较大，术后患者疼痛较为明显，屈伸关节时疼痛更为明显，因此术后术区疼痛成为困扰患者术后康复锻炼的一重要因素，很多患者会因疼痛而拒绝锻炼，影响康复的效果。因此术后良好的止痛成为关节置换术后康复治疗的关键。现术后止痛方法较多，包括：镇痛剂止痛，物理疗法止痛等。岳勇等[6]认为:术后第 2天即可开始手法轻柔的患肢按摩。理疗的介入也有其使用价值，如红外线、超短波、超声波、蜡疗等,均对术后的止痛有良好的效果。

最后，肢体功能锻炼康复治疗。对于大多数患者，尤其是膝关节置换术后患者，术后良好的功能锻炼成为影响手术效果的重要因素。通过早期合理的肢体功能锻炼，可以增加肢体肌肉力量避免患肢肌肉萎缩，并且可以减轻术后患肢肿胀程度，同时又可避免下肢深静脉血栓的形成。术后功能锻炼的方法多种多样，包括：术后 CPM持续性患肢被动锻炼，术后行走和步态的训练，术后人工屈伸膝关节锻炼，出院后自理能力的训练等。毕海勇等[7]曾对 274例行全膝关节置换术的患者进行对比研究,结果显示进行系统康复功能锻炼的患者术后功能改善率明显高于未行康复功能锻炼的患者(P<0.05) ,而下肢深静脉血栓(DVT)的发生率显著低于对照组(P<0.05) ,显示功能锻炼对促进功能的恢复和预防并发症方面有着重要的作用。

通过本实验，首先我们对新入院患者进行入院及术前宣教，让病人了解及认识自己疾病并对整个治疗过程有一初步了解，让病人树立信心，以配合术后及出院后相关的康复锻炼。其次，对手术后早期予以镇痛泵止痛后期改用丁丙诺啡止痛贴镇痛，避免了口服止痛药物产生的副作用，并予以行术区红外线烤灯照射治疗。对患者早期行肌肉按摩，让患者进行股四头肌及足背伸跖屈的锻炼，拔出术区引流管后即患者予以行膝关节人工屈伸及CPM被动锻炼，并鼓励患者在助行器帮助下早期下地活动。患者出院后行院外定期主动指导，通过采取以上护理措施，结果显示实验组患者术后两周及3月患肢疼痛程度、屈曲角度、行走能力明显优于对照组。患肢肿胀程度差异不明显，但实验组较对照组肿胀程度轻微减轻，说明经过手术创伤后患肢均肿胀，但合理床旁训练也可有助于患肢消肿。

人工膝关节置换术后患者在院期间康复护士的早期、全程、个体化的跟踪协同训练，是对传统整体护理概念的发展和延伸，在患者初期康复中起着重要的作用。首先，康复护士能为患者提供整套训练计划，能按照患者的恢复情况制定个体化的训练方式，分阶段给予患者专业指导、肢体功能锻炼。全程参与，能有效保证训练的正常进行，监督和引导患者的进一步功能恢复。其次，护士对患者的心理干预，对康复起着积极地促进作用。护士告知患者康复训练的方案、实施方式、操作过程，并在实施过程中，及时发现及消除不良情绪，采用暗示、鼓励、全身放松疗法，使其积极、坚定地主动配合护士的训练，达到事半功倍的效果。最后，出院后给予定期电话回访，及时掌握患者院外训练情况，为患者提供持续性的、个体化的、专业的训练指导，同时做到定期评估，有利于人工膝关节置换术患者关节功能的恢复。

综上所述，对人工膝关节置换术的患者，早期给予专业、个体化、全程的床旁康复训练，可有效地促进患者膝关节功能的恢复，提高治疗效果，改善患者生活质量，值得在临床护理工作中推广应用。

参考文献：

[1]李建新，高鹤华.全膝关节表面置换术前术后的康复及护理[J].现代中西医结合杂志，2009,18(13):1549-1550.

[2]周成亮，崔广发，姜勇，白玉和.全膝关节置换治疗重度膝关节畸形术后的个体化康复方案[J].中国组织工程研究与临床康复，2007,11(41):8368-8371.

[3]李伦兰，甘玉云，张丽娜，等.出院后电话随访对人工髋关节置换术后患者康复效果的影响[J].中华护理杂志，2014.49(4):414-417.

[4]付丽敏，张聪，李霞，等.加速康复科研在膝关节置换围手术期的应用效果研究[J].中国矫形外科杂志，2011,19(1):80-82.

[5]童丽利,周玲霞,张丽娟,等.社会支持对髋关节置换术后康复的影响[ J ].现代中西医结合杂志,2005,14( 13) : 1749-1750.

[6]岳勇,赵东风,葛杰,等.康复训练在人工全膝关节置换术中的作用[ J ].中国临床康复,2004,8( 5) : 828- 829.

[7]毕海勇,宫晶晶,赵中原,等.全膝关节置换术后的康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志,2003,25(10) : 621- 622.

收稿日期(2015-10-13)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.025

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2016)01-0067-03

通讯作者：贾存显。

作者简介：*秦呈燕(1975-)，女，山东莱芜人，主管护师，研究生在读，专业：护理管理。