自拟益气活络汤辨治气虚血瘀证缺血性脑卒中的临床研究

柏江锋 曹福建 高思宇 黄 鑫 张永刚 孟凡冰

(1 榆林市中医医院高血压病、糖尿病专科,榆林,719000; 2 宝鸡市中心医院中医科,宝鸡,721000)

自拟益气活络汤辨治气虚血瘀证缺血性脑卒中的临床研究

柏江锋1曹福建1高思宇1黄 鑫1张永刚1孟凡冰2

(1 榆林市中医医院高血压病、糖尿病专科,榆林,719000; 2 宝鸡市中心医院中医科,宝鸡,721000)

目的:观察自拟益气活络汤治疗气虚血瘀证缺血性脑卒中患者的临床疗效。方法:选取2014年7月至2016年3月就诊于榆林市中医医院就诊的136例气虚血瘀证缺血性脑卒中患者随机分为对照组和观察组,每组68例。对照组患者给予阿司匹林肠溶片联合阿托伐他汀钙片治疗;观察组患者则加用自拟益气活络汤内服,2组均连续用药4周。对比2组治疗的有效率,评价中医证候积分,评定治疗前后神经功能缺损程度及日常生活能力的改善情况,监测治疗前后患者血液流变及血清因子一氧化氮(NO)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平变化。结果:观察组有效率为92.6%,显著高于对照组77.9%(χ2=5.862,P<0.05);观察组患者经治疗后的中医证候积分(4.62±1.23)分与对照组(8.77±2.04)分相比明显降低(P<0.05);观察组患者治疗后神经功能缺损NFDS评分与对照组相比显著降低,而日常活动能力Barthel指数显著升高(P<0.05);观察组患者血液流变学各指标显著低于对照组患者(P<0.05);观察组患者经治疗后NO水平显著升高,MMP-9、Hs-CRP水平则显著下降,其水平变化较对照组明显(P<0.05)。结论:自拟益气活络汤治疗气虚血瘀证缺血性脑卒中患者疗效肯定,利于改善患者的临床症状,提高患者的神经功能及日常活动能力,其机制可能与改善血液流变以增加脑血液灌注及调控NO、MMP-9、Hs-CRP等因子水平以保护神经元有一定相关性,值得临床深入研究。

缺血性脑卒中;气虚血瘀证;自拟益气活络汤;临床研究

缺血性脑卒中是种临床常见的急性脑血管意外性疾病,多起病急促,常于安静状态下发病,大多数发病时无明显头痛和呕吐,临床检查多见局灶性神经功能缺损,具有高发病率、高病死率、高致残率的特点[1-2]。若失治或误治会严重影响患者神经功能的恢复,引发肢体功能障碍、日常活动能力低下、血管性痴呆等后遗症,严重影响患者的生活质量。近年来,中医辨证论治在临床治疗脑缺血方面表现出良好的效果[3]。笔者临床所见证型以气虚血瘀证居多,结合其病机特点,以自拟益气活络汤剂内服进行治疗,探讨其临床效果及可能的作用机制,效果满意,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2016年3月就诊于榆林市中医医院的缺血性脑卒中患者136例为研究对象,按照随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组68例。对照组患者中男37例,女31例,年龄45～74岁,平均年龄(65.3+2.7)岁;病程2～24 h,平均发病时间(4.3±1.5) h;双侧动脉粥样硬化者40例,单侧者28例;伴有糖尿病者39例,伴有高血压者有35例;观察组患者中男36例,女32例;年龄45～75岁,平均年龄(64.9±3.0)岁;病程1.5～24 h,平均发病时间(4.5±1.2) h;双侧动脉粥样硬化者39例,单侧者29例;伴有糖尿病者37例,伴有高血压者有34例;2组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 1)西医参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]确诊。患者起病急促,常于安静状态下发病,大多数发病时无明显头痛和呕吐,脑CT或MRI有责任梗死病灶,出现局灶性神经功能缺损,有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。2)中医参照《中药新药临床研究指导原则》[5]确诊。患者可见半身不遂,言语謇涩或不语,口舌歪斜,感觉减退或消失,伴有面色白光白,自汗出,气短乏力,舌质暗淡,舌苔白腻,或有齿痕,脉沉细,中医辨证为气虚血瘀之证。

1.3 纳入标准 1)患者年龄45～75岁;2)患者为首次发病,入院当天均发病时间明确,发病后1～2 d内意识清楚;3)经头部CT或MRI等确诊;4)符合上述急性缺血性脑卒中的诊断标准;5)中医辨证为气虚血瘀证;6)研究经医学伦理会审批通过,患者或家属认真阅读并签署知情同意书;7)近1个月内未有使用抗血小板药物、抗凝药物治疗史。

1.4 排除标准 排除出血性脑卒中或合并有脑部肿瘤等其他病变者;排除合并有重度颅脑感染者;排除意识障碍严重不清、精神病、痴呆等无法配合研究者;排除依从性差、过敏体质、存在药物禁忌证、中途退出研究者;排除合并有心肺、肝肾等器质性病变、内分泌、造血系统、免疫功能严重障碍者;排除近期进行过手术、创伤的患者。

1.5 治疗方法 2组患者均给予吸氧、改善脑血循环、降颅内压、脱水、抗感染、降糖、营养支持、抗血小板等西医常规治疗。对照组患者给予阿司匹林肠溶片联合阿托伐他汀钙片治疗;阿司匹林肠溶片(西安迪赛生物药业有限责任公司，国药准字H61020887)1片/次,3次/d，口服;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)1片/次,1次/d，口服治疗,连续用药4周。观察组患者则加用自拟益气活络汤,方药组成如下:黄芪20 g、桑寄生15 g、当归15 g、川芎15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、红花10 g、丹参15 g、三七末4 g、怀牛膝15 g、钩藤12 g、石决明9 g、胆南星12 g、水蛭6 g、全蝎4 g、甘草6 g。随症加减,气虚甚者加入炒党参15 g、炒白术10 g;高血压者加入天麻9 g;瘀血甚者加入莪术12 g、苏木9 g;痰多甚者加入半夏15 g、瓜蒌20 g;失语者加入郁金15 g、石菖蒲12 g;阴虚者加入麦冬15 g、玄参9 g、生地黄10 g;肢体偏瘫甚者加入豨莶草6 g;日1剂,水煎去渣取汁,分早晚2次口服,2组均连续用药4周。

1.6 观察指标 1)参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中中风病症状分级量化表评价中医证候积分。0分(无症状),1分(程度轻微,偶尔出现),2分(经常出现),3分(频繁出现,程度严重)评价,评分愈低,症状愈好。2)参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[6]中神经功能缺损评分(NFDS)评定治疗前后患者的神经功能缺损程度;用Barthel指数评定治疗前后患者的日常生活能力[7]。3)采用血液流变学检测仪检测全血高、低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标变化。4)用分光光度计以比色法测定治疗前后一氧化氮(NO)水平;采用全自动化学发光免疫分析仪以酶联免疫吸附法测基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平,试剂盒由南京建成生物有限公司提供,操作严格按照说明书进行。

1.7 疗效判定标准 临床疗效标准参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[6]进行评价。痊愈:NDFS评分减少幅度≥90%;显效:NDFS评分减少幅度为40%～89%;进步:NDFS评分减少18%～39%;无效:NDFS评分未见明显变化,甚则升高。

2 结果

2.1 2组缺血性脑卒中患者有效率比较 观察组有效率为92.6%,显著高于对照组77.9%,差异有统计学意义(χ2=5.862,P<0.05)。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中患者有效率比较[n(%)]

注:与对照组比较,χ2=5.862,*P=0.027<0.05。

2.2 2组缺血性脑卒中患者中医证候积分比较 治疗前2组患者的中医证候积分不具有统计学意义(P>0.05);观察组患者经治疗后症状改善更为明显,其中医证候积分(4.62±1.23)分与对照组(8.77±2.04)分相比明显降低(P<0.05)。见表2。

2.3 2组缺血性脑卒中患者NFDS评分、Barthel指数比较 治疗前2组患者的NFDS评分、Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者治疗后神经功能及日常活动能力较对照组改善明显,其神经功能缺损NFDS评分与对照组相比显著降低,而日常活动能力Barthel指数显著升高(P<0.05)。见表3。

表2 2组缺血性脑卒中患者中医证候积分比较±s,分)

表3 2组缺血性脑卒中患者NFDS评分、Barthel指数比较,分)

注:同组比较,*P<0.05;组间比较,△P<0.05。

2.4 2组缺血性脑卒中患者血液流变学比较 观察组患者的脑血液灌注与对照组相比改善明显,其血液流变学各指标显著低于对照组患者(P<0.05)。见表4。

2.5 2组缺血性脑卒中患者血清因子水平比较

观察组患者经治疗后NO水平显著升高,MMP-9、Hs-CRP水平则显著下降,其水平变化较对照组明显(P<0.05)。见表5。

表4 2组缺血性脑卒中患者血液流变学比较±s)

注:同组比较,*P<0.05;组间比较,△P<0.05。

表5 2组缺血性脑卒中患者血清因子水平比较±s)

注:同组比较,*P<0.05;组间比较,△P<0.05。

3 讨论

缺血性脑卒中是临床上脑卒中的常见类型之一,现代医学研究认为,颅内低灌注压、侧支循环障碍、易损斑块破裂、脑神经损伤、机体内环境紊乱等是其发病的主要机制[8]。近年来,血清因子与缺血性脑卒中的发病机制关系研究成为临床关注的热点。笔者近年来临床上重点探讨NO、MMP-9、Hs-CRP水平变化与缺血性脑卒中病情进展的相关性。笔者认为,脑缺血/再灌注时会大量产生自由基,引起脑组织氧化损伤,而NO是细胞内和细胞间的一种信息传递分子,由内皮细胞产生并释放,不仅有助于改善血流状态,还可以稳定溶酶体膜,抵抗自由基损伤。因此,本次研究结果显示,缺血性脑卒中患者体内NO水平有所下降,从而能导致白细胞-内皮细胞黏附,从而引起短暂性局灶性缺血性损伤[9]。而经治疗后随着病情好转,NO水平上升,这说明NO水平参与缺血性脑卒中的病情进展,通过调控NO水平而改善血流状态、抵抗自由基损伤、保护神经元可能是药物起效机制的重要机制之一。另外,笔者临床研究认为,血清MMP-9、Hs-CRP水平升高与缺血性卒中密切相关,二者参与了缺血性脑卒中后炎性反应,从而在继发性脑损伤病理过程中发挥作用,其水平变化是急性缺血性卒中病情严重程度的重要反映。有临床报道显示,MMP-9、Hs-CRP水平越高,脑梗死体积越大,神经功能缺损评分越高[10-11],与本研究结果一致。究其机制在于缺血性脑卒中后炎性反应导致MMP-9、Hs-CRP二者水平升高,造成的动脉粥样硬化越严重,故可形成越大的梗死体积,加重病情。可见,二者水平变化是缺血性脑卒中预后的重要标志物。

从中医角度而言,缺血性脑卒中属于“中风”的范畴,气虚血瘀证为临床的常见证型。患者多因年老体弱、素体禀赋不足、劳倦内伤等导致脏腑功能亏虚,气血渐虚,虚不行血,瘀阻脑络,脑脉失养,发为卒中。可见,缺血性脑卒中为本虚标实之证,以气虚生化不足为本,以瘀阻脑络失养为标。临床治之须以益气固本、化瘀活络为先。笔者自拟益气活络汤中炙黄芪主入脾肺,重在健脾益气、鼓舞气机,使气血生化有源,气行则血行,上行濡养脑窍;桑寄生药性平和,专入肝肾,为补益肝肾要药;当归、川芎、桃仁、赤芍、红花、丹参、三七末、怀牛膝主入血分,重在活血化瘀、通络止痛,其养血与祛瘀同施,散中有收,消中有补,使行气又无伤阴之弊,活血而无耗血之虑;现代药理研究认为,活血化瘀药物能升高脑组织中脑源性神经细胞生长因子含量,从而防止神经元受损后死亡、改善神经元的病理状态、促进受损伤神经元再生,修复大脑损伤[12]。钩藤主入肝经,功可平肝息风、止痉定惊,善治中风之证;石决明专入肝经,性味咸寒,质重潜阳,功可清热平肝,为凉肝、镇肝之要药;胆南星专入肝胆,功可清热化痰,息风定惊;水蛭、全蝎均为虫类药,功可息风镇痉、活血通络止、攻毒散结;甘草健脾和中、调和诸药。多药配伍,标本兼顾,攻补兼施,共奏益气活络、息风止痉之功。

综上所述,采用自拟益气活络汤治疗的患者其有效率显著升高,且临床症状改善更为明显,神经功能缺损NFDS评分显著降低,而日常活动能力Barthel指数显著升高(P<0.05)。可见,自拟益气活络汤治疗气虚血瘀证缺血性脑卒中患者疗效肯定,利于改善患者的临床症状,提高患者的神经功能及日常活动能力,其机制可能与改善血液流变以增加脑血液灌注及调控NO、MMP-9、Hs-CRP等因子水平以保护神经元有一定相关性,未来自拟益气活络汤组方中药物对脑卒中患者血清中相关因子表达的具体影响及作用机制可作为临床探讨的重要方向,值得临床深入研究。

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(2016-08-14收稿 责任编辑：王明)

Clinical Research on Treating Qi Deficiency and Blood Stasis Syndrome Ischemic Stroke Patients with Self-made Qi-Replenishing and Collaterals-Activating Decoction

Bai Jiangfeng1,Cao Fujian1,Gao Siyu1,Huang Xin1,Zhang Yonggang1,Meng Fanbing2

(1Collegeofhypertensionanddiabetesmellitus,YulinChinesemedicinehospital,719000; 2DepartmentoftraditionalChinesemedicine,CentralHospitalofBaoji,721000)

Objective:To investigate the clinical efficacy of treating qi deficiency and blood stasis syndrome ischemic stroke patients with Qi-Replenishing and Collaterals-Activating Decoction. Methods:A total of 136 patients were randomly divided into control group (68 cases) and observation group (68 cases). Patients in the control group were given aspirin enteric-coated tablets and atorvastatin calcium tablets; while patients in the observation group were treated with Qi-Replenishing and Collaterals-Activating Decoction. The treatment lasted for 4 weeks. Then the efficacy, syndrome integral, degree of nerve function defect and daily life ability, the changes of hemorheology, NO, MMP-9and Hs-CRP levels were observed. Results:The effective rate of patients in the observation group was 92.6%, which was higher than that of the control group′s 77.9% (χ2=5.862，P<0.05); The symptoms scores for the patients in the observation group (4.62±1.23)were lower than that of the control group(8.77±2.04)(P<0.05); The NFDS scores were lower than that of the control group, while the Barthel index was higher than that of the control group (P<0.05); The blood rheology indicators for patients in the observation were lower than that of the control group (P<0.05); The NO level for patients in the observation was higher than that of the control group, while the MMP-9 and Hs-CRP levels of the patients in the observation group was lower than that of the control group after treatment (P<0.05).Conclusion:Treating qi deficiency and blood stasis syndrome ischemic stroke patients with Qi-Replenishing and Collaterals-Activating Decoction has good effect, and it has clear effect in relieving the patients′clinical symptoms and improving the patients′nerve function and daily activity ability. The mechanism may be associated with improving the blood rheology to increase cerebral blood perfusion and regulating the NO, MMP-9and Hs-CRP levels to protect the neurons, which is worthy of further research.

Ischemic stroke; Qi deficiency and blood stasis syndrome; Qi-Replenishing and Collaterals-Activating Decoction; Clinical research

陕西省卫生厅科学研究基金资助项目(编号:2011E08)

柏江锋(1981.03—),男,硕士,主治医师,研究方向:高血压病、糖尿病中西医结合治疗,E-mail:Baijiangfeng0313@163.com

曹福建(1965.01—),男,本科,副主任医师,科主任,研究方向:高血压,糖尿病,E-mail:13892217393@163.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.034