CVP监测在重症肺炎中的临床应用

关雨　赵斌

【摘要】 目的 探讨中心静脉压（CVP）监测在重症肺炎中的临床应用及CVP监测对重症肺炎治疗中指导意义。方法 48例重症肺炎患者， 27例入室后进行CVP监测作为实验组， 21例未行CVP监测作为对照组， 观察两组疗效。结果 实验组死亡6例， 对照组死亡5例， 共死亡11例， 死因均为多器官功能衰竭， 好转并转普通病房37例。结论 CVP监测在重症肺炎治疗过程中， 对进行合理容量复苏， 同时降低心率、乳酸及吸入氧浓度有着指导意义， 但对降低死亡率无意义。

【关键词】 重症肺炎；呼吸衰竭；中心静脉压监测

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.061

重症肺炎是常见急危重症， 也是重症医学科常见疾病， 其病情较重， 死亡率较高[1]。在美国， 因社区获得性肺炎死亡的人数位居所有疾病的第7位， 感染性疾病的第1位， 重症肺炎的死亡率更高， 可达20%～50%。现就本院近3年来48例重症肺炎患者的临床资料进行统计学分析， 总结治疗、护理的体会， 以期指导临床工作。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年3月～2014年3月本院收治重症肺炎病例48例。纳入标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤300；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20 mg/dl）；⑥血细胞减少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板<10.0×109/L）；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压， 需要强力的液体复苏。患者中男36例， 女12例；年龄最大82岁， 最小30岁， 平均年龄53.5岁。根据随机对照原则， 分为实验组27例与对照组21例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 实验组患者入室后进行CVP监测， 入室后采用7F益心达中心静脉导管在局部麻醉下行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管， 并应用PHILIPS、宝莱特监护仪中心静脉监护模块监护， 根据监测CVP值调整入液量及输注速度。对照组患者未行CVP监测。两组均根据血气监测值调整呼吸机参数， 并记录患者入室0 、48 、96 h在心率、平均动脉压、乳酸、吸入氧浓度及转归等相关数据， 并进行统计分析。

1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；重症肺炎相关因素采用直线回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组死亡6例， 对照组死亡5例， 共死亡11例， 死因均为多器官功能衰竭， 好转并转普通病房37例。根据监测指标进行统计学表分析。重症肺炎患者入室0、48、96 h临床监测指标的改变， 其中心率、平均动脉压、乳酸均有改善 （P<0.05） ， 而吸入氧浓度逐渐下降 （P<0.05）。见表1。以CVP监测值为因变量， 心率、平均动脉压、乳酸及吸入氧浓度作为变量并分别对入室0、48、96 h各时段数据进行多因素直线回归分析。见表2。

3 讨论

近年来， 随着诊疗技术手段的不断丰富、提高， 重症肺炎患者的治疗水平已得到较大提高， 但死亡率仍然能居高不下。CVP、漂浮导管、PICCO监测仪在临床中的应用， 指导容量复苏， 降低血管内肺水， 改善预后， 有着重要意义[2]， 特别是后者， 意义更大， 但是因漂浮导管置入风险相对较大， PICCO监测仪费用较高， 在县市级医院及经济不发达地区仍然开展困难， CVP监测虽然受影响因素较多， 但依然是地方医院较理想的监测、指导临床的技术手段。

根据监测指标， 进行统计学分析提示， 两组患者在入室48 h后心率下降， 平均动脉压升高， 器官灌注得到改善， 监测乳酸值下降， 入室96 h后吸入氧浓度均<55%。当CVP监测值作为因变量， 进行回归分析提示入室48 h时， 差异无统计学意义（P>0.05）， 而96 h后CVP监测对于患者心率、乳酸及吸入氧浓度均有明显改善（P<0.05）， 其中心率、吸入氧浓度改善明显（P<0.01）。在监护过程中， 保持CVP<10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）患者， 降低吸入氧浓度改善明显， 考虑与血管内肺水降低有关， CVP监测可以指导入液量及液体输注速度， 合理的液体入量及输注速度， 指导意义如下：①有利于改善氧合：根据CVP监测结果， 可以调整液体输注速度及量， 并且可以利尿或床旁血滤支持下降低CVP， 清除体内过多水分， 减轻肺间质水肿， 提高肺顺应性[3]；②改善心功能：通过CVP监测， 强化液体管理， 降低血管内肺水， 肺间质水肿改善， 心脏前负荷降低 ， 减少心脏作功， 降低心脏氧耗， 改善心肌血供有着重要意义；③有利于其他器官功能改善：根据CVP监测， 指导液体入量及输注速度， 减轻肺间质水肿， 纠正肺淤血， 尽快改善氧合， 降低器官功能损害程度， 改善预后， 减少住院时间及降低费用， 有着重要意义；④尽快降低吸入氧浓度对于预防氧中毒及呼吸机相关性肺炎（VAP）出现均有重要意义：在正常大气压下， 吸入100%浓度氧6～8 h即可能出现氧中毒， 故尽快降低氧浓度可以预防氧中毒的出现；同时， 尽快降低氧浓度对于早期脱机， 减少VAP出现有着重要意义。

当以转归作为因变量， CVP分组、性别、年龄作为变量进行回归分析提示：CVP因素（P=0.922）、性别因素（P=0.072）、年龄因素（P=0.000）， 只有年龄因素是重症肺炎的相关因素（P<0.01）， 考虑因高龄导致患者器官功能弱于年轻患者， 对于低氧、器官低灌注敏感， 恢复能力下降， 故年龄是重症肺炎患者死亡的高危险因素。CVP监测对降低死亡率无意义。

综上所述， CVP监测在重症肺炎治疗过程中， 对进行合理容量复苏， 同时降低心率、乳酸及吸入氧浓度有着指导意义， 但对降低死亡率无意义。

参考文献

[1] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2012：16-17.

[2] 李超，胡安强. PICCO血流动力学监测在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用.中外医学研究， 2015，13（16）：131-133.

[3] 田雨，李杨.合理行液体监测管理在保护重症肺炎患者中的应用价值.临床肺科杂志， 2015， 20（5）：886-888.

[收稿日期：2015-08-20]