超声诊断急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的应用进展

唐曼

超声诊断急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的应用进展

唐曼

急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种比较常见的危重疾病，且病死率较高。1960年国外学者首次提出了ALI/ARDS的概念，因其在患者全身严重感染性休克、烧伤等疾病中表现出低氧血症和呼吸窘迫为主要临床特点的急性呼吸衰竭，进而发展为多器官功能衰竭综合征（MODS）而越来越受到国内外临床工作者的重视［1-2］。复旦大学附属中山医院有研究提示我国ALI/ ARDS的病死率远高于西方发达国家［3］。

目前我国ALI/ARDS的诊断仍广泛沿用2006年的诊断指南［4］，主要根据患者临床表现和各项化验指标。超声不能用于含气脏器的诊断，所以一直以为肺部是超声诊断的盲区。而近年来随着超声技术的提高，国内外学者［5-8］开始较多的应用超声诊断气胸、肺水肿、肺不张及肺实变等，尤其在气胸和肺水肿的应用报道较多。因此本文将对超声在气胸及肺水肿的应用做一综述，为临床医师开展肺部超声检查提供借鉴。

1　正常肺部的超声表现

胸壁由皮肤、皮下组织、肌肉和肋骨组成，超声波能穿透除骨骼外的胸壁组织，可清晰显示胸壁的层次结构。另外，超声检查显示出了独特的优势，可以从不同部位探查，实时动态地显示不同层面肺组织的变化。正常肺组织的声像图形成：正常肺组织含有大量的气体和少量的水，肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质的水份恒定和肺泡处于理想的湿润状态。胸膜和肺泡壁与肺泡内气体的交界面构成软组织与气体之间的界面。由于软组织的声阻抗远大于气体，因此，在胸膜和肺组织表面与肺泡内气体之间产生强反射，因此，在正常情况下声像图难以显示正常肺内结构，只有在周边肺组织或胸膜有病变时，声像图才可显示。

超声探头以垂直肋骨放置，可看到上下肋骨的声影，位于肋骨声影之间高回声的亮线为胸膜线，肋骨声影和胸膜线构成的图像，称为“蝙蝠征”［9］，是识别肺部表面的标志。在胸膜线上可看到下列超声图像：（1）“肺滑征”（LS）［10］，在实时B超表现为胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动，M超上表现为“沙滩征”［5］；（2）孤立的B线或仅在下侧胸壁靠近膈肌处出现动态B线，表现为胸膜线垂直发出的激光束样的高回声条、直达屏幕边缘，随着肺滑动而运动，也称“彗尾征”（CTA）［10］；（3）A线，表现为以胸膜线开始与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，且回声强度随深度的增加而逐渐减低，也称为“水平伪影”［9-10］。超声波到达胸膜时遇到富含气体肺脏的反射而难以显示正常肺内结构。

2　超声在急性肺水肿患者中的应用

ALI多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的各种严重疾病继发急性渗透性肺水肿，可发展为ARDS。ARDS起病急骤，发展迅猛，其病死率平均高达50%以上（25%～90%），患者常死于多器官功能衰竭。由于床旁X线胸片检查与临床诊断的一致性较差，国外学者开始尝试用超声观察ARDS患者的肺部改变［11］。急性肺水肿是另一常见的临床危重症，起病急、变化快、病死率高，一直受到临床的关注。传统上将急性肺水肿分为心源性肺水肿（ACPE）和非心源性肺水肿（见于ARDS等）。虽然病因不同，但有相似的病理改变，主要为肺间质组织内液体量明显增加，因此归类于急性肺间质疾病［8，11］。

肺水肿时肺组织中气体和水的比例发生明显变化，气液体间的声阻抗增大，超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响，声束在反射体内来回往返，形成多次反射，表现为弥漫性“CTA”。弥漫性有3层含义［12］：（1）一个二维超声视野至少3束B线，且相互间距＜7 mm，像火箭发射，称为“肺火箭征”［13］或B+线；（2）每侧肺分成前、侧区域，每块区域再等分为上下两部分，每侧肺部至少两个以上的肺分区内发现B+线；（3）双侧均存在B+线。CT证实［11］弥漫性“CTA”的产生主要为靠近胸膜的小叶间隔水肿或纤维化增厚有关。因急性肺间质疾病一般是“弥漫病变”［4］，肺表面间隔增厚也可以代表深部的间隔增厚，这就是超声检查能够诊断肺急性间质性疾病的原理。

在超声诊断急性肺水肿的临床应用中，Lichtenstein等［11］首先描述了弥漫性“CTA”可识别肺间质水肿，随后其进一步研究发现弥漫性“CTA”可以用来鉴别ACPE与慢性阻塞性肺疾病急性加重［14］。Volpicelli等［12］以急性呼吸困难患者为研究对象，发现弥漫性“CTA”诊断肺间质疾病的灵敏度及特异度分别为85.3%、96.8%。弥漫性“CTA”可以监测血管外肺水［14］（肺水肿？），且可以动态监测急性心力衰竭患者的治疗效果［9］。ACPE和ARDS均可表现为弥漫性“CTA”。Copetti等［15］研究证实以“CTA”难以鉴别上述两种疾病，但若出现下述超声征象提示ARDS：病变部位“LS”减弱或缺乏，伴有肺实变，病变区内多可探及正常征象。朱波等［4］发现ACPE一般在前胸壁发现CTA，ARDS一般出现在侧胸壁和背部。ARDS后期可出现肺泡实变，而ACPE的CTA经过及时治疗后很快消失，一般无肺泡实变征象。超声诊断急性肺水肿的局限性间质性肺炎、重度肺间质纤维化也可产生弥漫性CTA［15］，因此CTA并不是肺水肿的特异征象，但根据病史、体征及其他辅助检查不难作出鉴别诊断。

发生ARDS时，肺毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞的受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少，导致小气道陷闭、肺泡萎陷不张，肺顺应性降低，功能残气量减少。因此，ARDS改变了肺内原有的生理状态，使肺组织内液体量明显增加。液体积聚在肺间质内致小叶间隔增厚形成间质性肺水肿，液体积聚在肺的终末气腔内形成肺泡性肺水肿，水肿发生在体腔内形成胸腔积液。因此，间质性肺水肿和肺泡性肺水肿可伴有少量的胸腔积液［10］。弥漫性CTA是急性肺水肿早期的声像图特点之一。肺水肿的声像图表现呈层状分布，两侧肺的超声表现常为非对称性。ARDS时，间质的改变出现最早，弥漫性CTA先出现在背部，伴少量的胸腔积液。由于肺组织中气体和水的比例发生明显变化，气液体间的声阻抗差增大。超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响，声束在反射体内来回往返，形成多次反射，表现为弥漫性CTA。曾有报道1例ARDS患者在超声检查的同时行立位X线胸片检查，在超声出现弥漫性CTA的部位出现Kerley B线；由于Kerley B线很少出现在床边胸片，因此，在间质性肺水肿期，弥漫性CTA与X线胸片中的Kerley B线有同等重要的意义［16］。

在肺泡性肺水肿期肺组织内液体量增加，气体消失后形成实变组织。声像图显示实变区位于胸部、膈上，起源于胸膜；实变区取代了含气肺的伪像，为真实肺的组织影像；实变肺组织结构酷似肝脏；实变区的边界依周围组织的不同和实变区大小而表现不同，实变区与积液的边界清楚，与正常肺的边界模糊，整肺叶实变则边界规则；实变肺随呼吸的移动性减弱。超声还可根据实变组织的回缩性判断肺组织顺应性的变化，实变区肺组织摆动性好提示肺组织的回缩性好，一般见于胸腔积液造成的压迫性肺不张；实变区回缩性差，多见于炎症［17］。总之，根据弥漫性CTA可协助诊断肺水肿及鉴别慢性阻塞性肺病。超声因无放射性、无创、实时及重复性强等优点被越来越多地用于ALI/ARDS的诊断。但超声波对于特殊的患者存在一定的限制，如皮下脂肪较厚、皮下气肿和胸部敷料等，超声检查较为困难。相信随着经验的积累，仪器设备的不断完善，肺部超声在ALI/ARDS疾病中的应用价值必将得到广泛的推广，也可用于婴幼儿及孕妇特殊人群诊断。且手提式超声仪器携带方便，可用于院前急救及灾难救援，因此肺部超声具有广泛的应用前景。

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（本文编辑：姜晓庆）

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2016-07-12