诱发电位预测缺氧缺血性脑病新生儿运动发育的价值

周 俊，汪珍珍，张海燕，易海英，刘 静



诱发电位预测缺氧缺血性脑病新生儿运动发育的价值

周 俊，汪珍珍，张海燕，易海英，刘 静

【摘要】目的探讨不同诱发电位预测缺氧缺血性脑病(HIE)新生儿运动发育的价值。方法选取2013年6月—2014年12月于湖北省孝感市中心医院产科出生后即转入新生儿科住院治疗，并且出院后在本院小儿神经科门诊完成发育随访的63例HIE新生儿为研究对象。分别在其出生后第2周及第6周进行正中神经体感诱发电位(MNSEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)及闪光视觉诱发电位(FVEP)检测并记录结果，以两时段均出现异常判断为运动发育落后(DM)。在患儿6个月龄时根据Peabody运动发育量表(2版)(PDMS-2)作为金标准评价其运动发育结局。以此评价3种方法预测DM的价值。结果63例患儿运动发育结局：DM 27例(42.9%)、正常36例(57.1%)。MNSEP、BAEP、FVEP预测DM的灵敏度分别为：85.2%、59.3%、63.0%；特异度分别为88.9%、86.1%、86.1%；阳性预测值分别为85.2%、76.2%、77.3%；阴性预测值分别为88.9%、73.8%、75.6%；约登指数分别为0.741、0.454、0.491；Kappa值分别为0.74、0.47、0.50。MNSEP与BAEP、FVEP灵敏度比较，差异均有统计学意义(χ2=4.00，P=0.046；χ2=4.17，P=0.041)；MNSEP与BAEP、FVEP特异度比较，差异均无统计学意义(χ2<0.01，P>0.05；χ2<0.01，P>0.05)。结论诱发电位可以用于中重度HIE新生儿运动发育早期预测。MNSEP预测效能优于BAEP及FVEP，值得在中重度HIE新生儿中开展应用。

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是导致新生儿期死亡及儿童伤残的主要疾病之一。近年来，发达国家推广的亚低温技术在降低严重窒息患儿病死率上取得了可喜的进展，但目前存活下来的患儿遗留严重神经功能障碍的比例仍偏高[1]。干细胞移植等新技术虽有良好的应用前景，但尚未进入临床应用阶段，早期高压氧治疗的疗效也存在争议[2]。我国目前针对HIE循证指南推荐的早期治疗仍然以支持及对症处理为主，对幸存患儿建立长期随访，早期评估预后并开展针对性后续干预具有重大现实意义。在成人和儿童重症监护病区，体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)可以辅助急性脑病的诊疗，且两者是预测不良预后的最佳独立指标[3]。目前已有将诱发电位用于高危新生儿预后评估的研究，但采用形式不一，无法相互比较。本研究采取早期重复检测正中神经体感诱发电位(medial nerve somatosensory evoked potential，MNSEP)、BAEP及闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)，探讨这三种诱发电位预测HIE新生儿运动发育的价值，现将研究结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年6月—2014年12月于湖北省孝感市中心医院产科出生后即转入新生儿科住院治疗，并且出院后在本院小儿神经科门诊完成发育随访的63例HIE新生儿为研究对象。纳入标准：(1)适于胎龄的足月新生儿；(2)新生儿期被确诊为中至重度新生儿HIE且无其他严重合并症，HIE诊断及分级标准参见2005年我国《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[4]；(3)出生后第2周及第6周，均完成MNSEP、BAEP及FVEP检测，并且记录结果；(4)新生儿科住院期间治疗主要参考“足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南”[5]；(5)连续随访至少至出生后6个月。排除标准：(1)6个月内死亡者；(2)失访者；(3)臂丛神经损伤者；(4)先天性或获得性耳病者；(5)先天性眼部疾病者；(6)确诊罹患遗传代谢疾病者；(7)癫痫控制不理想者；(8)接受早期康复治疗者。63例HIE新生儿男34例，女29例；中度HIE 40例，重度HIE 23例；臂长14.4～15.5 cm，平均臂长(14.82±0.32)cm；头围33.2～35.0 cm，平均头围(34.2±0.4)cm；体质量2.93～3.86 kg，平均体质量(3.38±0.22)kg。本研究符合湖北省孝感市中心医院医学研究委员会制定的人体医学研究规范及伦理学标准，通过该委员会审批及备案。开展研究时，逐一征询研究对象监护人知情同意，并与其签订临床研究知情同意书。

1.2方法

1.2.1诱发电位检测采用诺诚NT2000型诱发电位仪(上海诺诚电气有限公司)完成MNSEP、BAEP及FVEP测定。

1.2.2MNSEP检测方法(1)受检患儿在安静隔音房间内，呈仰卧位自然睡眠状态，由一名专业技师参考国际脑电图10～20系统法放置记录电极，记录电极放置于C＇3和C＇4点(分别位于C3及C4后2cm)，参考电极放置于前额正中(fracture process zone，FPz)，地线置于耳垂，电极与皮肤间阻抗<5 kΩ。(2)采用鞍状表面电极，刺激患儿腕正中神经，刺激左侧时，记录电极放置于C＇4点，刺激右侧时，记录电极放置于C＇3点，刺激为脉冲方波电流，时程为0.2 ms，频率为1.9 Hz，电流强度以恰好能引起受检患儿拇指抖动为标准(2.5～7.5 mA)，检查全过程中刺激保持一致。(3)分别对患儿双侧上肢进行测定，测试时保持两侧肢体温度一致，扫描时限为30～100 ms，低频滤波为30 Hz，高频滤波为3 000 Hz，扫描波形叠加为100～300次，重复2～4次。(4)选取重复良好的2次MNSEP结果，以两者平均值为最终结果。记录患儿P15、N20、P25时刻的波幅、潜伏期、峰间期及波形。

1.2.4BAEP检测方法(1)受检患儿测试MNSEP后，利用相同环境及睡眠状态，仍由同一名专业技师参考国际脑电图10～20系统法放置记录电极，记录电极置于头顶正中(central zone，Cz)，参考电极放置于刺激时同侧耳垂，地线连FPz，电极与皮肤间阻抗<5 kΩ。(2)通过耳机给受检测耳施以短声刺激，刺激强度为105 dB，刺激频率为11.1 Hz，对侧耳施以刺激强度为60 dB的噪声做掩蔽。(3)分别测定患儿双耳，波形叠加1 000次，分析时间10～15 ms，滤波带通150～3 000 Hz，重复2～4次。(4)选取重复良好的2次BAEP结果，以二者平均值为最终结果。记录患儿Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波幅、潜伏期、峰间期、Ⅴ/Ⅰ波幅比值及波形。

1.2.6FVEP检测方法(1)受检患儿测试BAEP后，继续参考国际脑电图10～20系统法放置记录电极，记录电极置于枕骨部区(occiput zone，Oz)，参考电极置于Cz，地线置于FPz，电极与皮肤间阻抗<5 kΩ。(2)采用发光二极管护目镜对单侧行弥散闪光刺激，刺激频率为1.7 Hz。(3)分别测定患儿双眼，扫描时间300 ms，滤波带通1～100 Hz，叠加50～100次，重复2～4次。(4)选取重复良好的2次FVEP结果，以二者平均值为最终结果。主要记录P1的波幅、潜伏期及波形。

1.2.8诊断DM的金标准运动发育结局由本院小儿神经康复科医师采用盲法对纳入研究的患儿在月龄为6个月时进行Peabody运动发育量表第2版(PDMS-2)评估[6]。若粗大运动商、精细运动商及总运动商中任意1项结果<80分，则视为DM；若3项结果均≥80分，则视为运动发育正常。这三种发育商是通过项目(反射分8项、固定分30项、移动分89项、抓握分26项、视觉运动统合72项)的原始分转化计算而得到的。

1.2.9预测效度计算方法3种诱发电位预测效度的计算指标包括：灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；其计算方法及公式见《流行病学》第4版[7]。

2结果

2.1MNSEP、BAEP及FVEP诊断结果63例研究对象MNSEP、BAEP及FVEP诊断结果在出生后第2周出现异常：56例、55例、54例；出生后第6周出现异常：33例、24例、24例；在两时段均出现异常：27例、21例、22例。

2.2MNSEP预测DM的价值分析MNSEP预测DM的灵敏度为85.2%，特异度为88.9%，阳性预测值为85.2%，阴性预测值为88.9%，约登指数为0.741，Kappa值为0.74(见表1)。

2.3BAEP预测DM的价值分析BAEP预测DM的灵敏度为59.3%，特异度为86.1%，阳性预测值为76.2%，阴性预测值为73.8%，约登指数为0.454，Kappa值为0.47(见表2)。

2.4FVEP预测DM的价值分析FVEP预测DM的灵敏度为63.0%，特异度为86.1%，阳性预测值为77.3%，阴性预测值为75.6%，约登指数为0.491，Kappa值为0.50(见表3)。

表1　MNSEP对DM的预测价值(例)

表2　BAEP对DM的预测价值(例)

表3　FVEP对DM的预测价值(例)

2.53种方法诊断效能比较MNSEP与BAEP、FVEP灵敏度比较，差异均有统计学意义(χ2=4.00，P=0.046；χ2=4.17，P=0.041)；MNSEP与BAEP、FVEP特异度比较，差异均无统计学意义(χ2<0.01，P>0.05；χ2<0.01，P>0.05)。

3讨论

HIE主要是由于围生期窒息缺氧所导致的中枢神经系统损害。已有统计显示，活产新生儿HIE发病率在发达国家为1‰～8‰，而不发达国家高达26‰[8]，我国目前为3‰～6‰，其中15%～20%在新生儿期死亡，存活者中25%～30%可能有不同类型及程度的远期后遗症。中重度HIE新生儿易遗留相对明显的神经发育障碍，包括中枢运动协调障碍、脑性瘫痪、精神发育迟滞、听觉障碍、视觉障碍和惊厥性疾病等，常常在婴儿期就有典型的临床表现。早期干预是目前公认的改善高危新生儿神经发育预后的最佳方式。因此对幸存患儿进行早期预后评估，将可能遗留后遗症者早期识别出来，指导早期干预，将有利于其身心健康，减少家庭焦虑及盲目医疗投入。

诱发电位是神经系统感受各种刺激时，在中枢神经系统和周围神经系统相应部位，能够检测出与刺激有相对固定时间关系的电位变化，其反映出神经系统在特定状态下的生物电活动。其是近几十年来研究广泛、技术相对成熟的神经电生理检测方法，可以在床边反复动态记录，操作相对简单、无创伤，不受智力和意识形态的影响。诱发电位主要利用特异性感觉通路上的改变反映脑功能，了解脑发育水平和脑损伤程度，其灵敏性高，常常能发现无明显临床症状的神经功能损伤，有助于预后评价[9]。众多学者在围生期窒息、低出生体质量儿、早产儿脑损伤、黄疸等方面已开展了相关研究[10]，但针对HIE的研究多集中于辅助诊断，对于预后的研究报道较少且结论尚不统一。一项足月新生儿HIE预后测试方法的系统评价指出，振幅整合脑电图、脑电图、FVEP、MRI常规以及弥散加权成像是评估HIE预后的重要方法，SEP也有良好的前景，但都需要更多的前瞻性研究[11]。

诱发电位可以体现三类电活动：大脑皮质神经元兴奋性和抑制性突触后电位，皮质下中继核团神经元的突触后电位，感觉或运动神经元所记录的电位。其主要测量指标包括潜伏期、波幅波形改变或缺失。利用这些指标，可以从不同神经传导通路来评估神经损伤及其恢复的程度。缺氧缺血发生时，脑组织细胞生理功能下降或丧失，其生物电活动改变，可以通过上述指标变化反映出来。已有研究显示HIE患儿早期诱发电位异常率高，本研究显示中重度HIE患儿出生后第2周MNSEP、BAEP及FVEP异常率在85%～89%，说明三种诱发电位均可以辅助中重度HIE诊断。出生后第6周时三种诱发电位异常率较前均有明显下降，提示随着时间推移及积极治疗，神经传导通路及神经中枢的缺氧缺血性损伤出现可逆性变化，表明诱发电位可以协助评价早期HIE治疗疗效。

现有针对诱发电位与HIE预后关系的研究结论存在差异，国外4项有关MNSEP与足月儿HIE预后相关的回顾性研究显示其阳性预测值为57%～100%[12-15]，国内2项有关BAEP评估预后的结论也不一致[16-17]。分析原因可能与以下因素有关：(1)HIE的病理学研究显示部分脑细胞自我修复在缺氧缺血后数日内即开始，可持续数月，且与神经元继续损害及凋亡同时存在。单次诱发电位检测难以反映脑损伤的动态变化；(2)研究选择的时机，诱发电位测定选择的设置参数，异常结果的界定等不同；(3)正常生长发育以及可能的生理变异影响结果的判定；(4)观察不良预后时间终点及评判标准不一；(5)随访过程中干预治疗对评价预测效能的干扰；(6)回顾性研究中的方法学缺陷。因此，选择在出生后第2周及第6周连续2次诱发电位检测，观察有无持续的异常能更加客观地反映脑损伤。DM是HIE早期典型表现[18]，选择在6个月观察评价可减少早期康复治疗的影响，笔者在前期研究中已发现此优势[19]。本研究结果显示，MNSEP与PDMS-2量表评估结果一致性良好(Kappa=0.74，P<0.001)，FVEP、BAEP则为中等。MNSEP、BAEP、FVEP对DM的预测灵敏度分别为85.2%、59.3%、63.0%，χ2检验显示MNSEP在灵敏度上优于BAEP、FVEP。这可能与中重度HIE时神经元坏死最常见部位在大脑皮质呈层状广泛分布，坏死后逐渐形成小囊腔，同时胶质细胞增生。部分脑细胞还出现细胞凋亡，可延续至3～4周，大脑皮质整体恢复相对缓慢。MNSEP中N20波能够反映大脑皮质电位变化，更容易反映此病理变化，而BAEP及FVEP主要反映听觉、视觉传导通路及中枢，在缺氧缺血损伤后可能相对更易恢复，此外运动发育和大脑皮质关联更紧密，相对BAEP和FVEP，MNSEP也可能更适宜做运动发育评估。MNSEP、BAEP、FVEP对非DM的预测特异度分别为88.9%、86.1%、86.1%，χ2检验显示MNSEP在特异度上与BAEP、FVEP无统计学差异，说明运动发育正常的HIE患儿多可能在6个月内中枢神经系统整体恢复良好，多种诱发电位检测上也表现为正常，其结果对预测患儿运动发育正常的价值相当。

综上所述，诱发电位可以用于辅助HIE早期诊断、评价治疗疗效以及运动发育的早期预测。其中MNSEP预测DM灵敏度优于BAEP和FVEP，且与公认的PDMS-2量表一致性较好，值得推广应用。本研究存在的不足及展望：作为预测预后的前瞻性研究，没有探讨阳性预测值和阴性预测值，因其和存活的中重度HIE新生儿中DM发病率有关，需要更多流行病资料才能建立可靠的统计学分析。故而更多设计良好的大样本、多中心、随机对照研究来验证结论是十分必要的。本研究中预后评价终止时间为出生后6个月，需要进一步跟踪，以期了解诱发电位对远期预后的预测价值。此外本研究中患儿均未接受亚低温治疗，但最近有研究显示足月中度HIE患儿亚低温治疗后，MNSEP对其在2岁时表现为中重度神经发育障碍的阳性预测值仅有36%[20]，低于已有研究及本研究报道，说明亚低温可能影响单次MNSEP预测效能，而短期内复测MNSEP是否能提高阳性预测值，也有待于进一步研究验证。低血糖等其他原因引起的新生儿脑损伤是否也能应用诱发电位做早期预后评价，也值得开展更多相关研究。诱发电位也存在局限性，比如MNSEP不适于有臂丛神经损伤及顽固性惊厥发作者，多种方法联合运用可能是提高预测水平并且可以排除潜在的混杂因素的最佳途径[21]。在应用诱发电位评估或评估结果不确定时，及时将可疑对象转诊至三级医院完成MRI等其他检查以便及早做出正确判断。

作者贡献：周俊进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；汪珍珍、易海英、刘静进行试验实施、评估、资料收集；张海燕进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

·论著·

【关键词】缺氧缺血，脑；诱发电位，运动；新生儿

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Value of Evoked Potentials in the Prediction of Motor Development of Newborns With Ischemic EncephalopathyZHOUJun，WANGZhen-zhen，ZHANGHai-yan，etal.PediatricWard1，XiaoganCentralHospital，Xiaogan432000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the value of evoked potentials in the prediction of motor development of newborns with ischemic encephalopathy(HIE).MethodsFrom June 2013 to December 2014，a total of 63 neonates with HIE who were transferred to Neonatology Department immediately after birth in Obstetrical Department in the Xiaogan Central Hospital in Hubei Province，and received follow-up of development in the outpatient Department of Child Neurology of the hospital after discharge.Two weeks and six weeks after birth，MNSEP，BAEP and FVEP tests were conducted，and the results were recorded.The newborns with abnormality in both two rounds of tests were taken as delayed motor development(DM).When the newborns were 6 months old，PDMS-2 was used as the golden criterion to evaluate the outcome of motor development，so as to evaluate the value of the three methods in the prediction of DM.ResultsAmong the 63 newborns，27(42.9%) had DM and 36(57.1%) had normal development.The sensitivity values of MNSEP，BAEP and FVEP in the prediction of DM were 85.2%，59.3% and 63.0% respectively；the specificity values were 88.9%，86.1% and 86.1%；the positive predictive values were 85.2%，76.2% and 77.3%；negative predictive values were 88.9%，73.8% and 75.6%；Youden index were 0.741，0.454，0.491；Kappa values were 0.74，0.47 and 0.50.MNSEP were significantly different in sensitivity with BAEP and FVEP(χ2=4.00，P=0.046；χ2=4.17，P=0.041)；MNSEP were not significantly different in specificity with BAEP and FVEP(χ2<0.01，P>0.05；χ2<0.01，P>0.05).ConclusionEP could be used in the early prediction of the motor development of newborns with severe HIE.The potency of MNSEP is superior to BAEP and FVEP，which means it is worth application on newborns with sever HIE.

【Key words】Hypoxia-ischemia，brain；Evoked potentials，motion；Newborn

收稿日期：(2015-09-17；修回日期：2015-12-01)

【中图分类号】R 743

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.011

通信作者：周俊，432000湖北省孝感市中心医院儿科1病区；E-mail：huyi9810@qq.com

基金项目：作者单位：432000湖北省孝感市中心医院儿科1病区(周俊，汪珍珍，张海燕)，新生儿科(易海英)，儿童神经康复科(刘静)