原发不明骨及骨髓转移性肌上皮癌1例

原发不明骨及骨髓转移性肌上皮癌1例

冷月婷, 赵瑞莲, 沈红梅△

(昆明医科大学第三附属医院·云南省肿瘤研究所中西医结合肿瘤研究中心， 昆明 650118)

肌上皮癌(myoepithelial carcinoma)也称为恶性肌上皮瘤。该病多见于40～65岁中老年，发病部位以腮腺(75%)常见，还可发生于颌下腺、小涎腺及乳腺、肺等。肌上皮癌发病率低，报道的病例并不多见。我科于2014年12月收治1例，最初误诊为原发灶不明转移灶腺癌，后诊断明确，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，53岁。因“腰痛2月”于2014年12月首次入住我科，患者自诉2014年11月无明显诱因出现腰部疼痛，曾行推拿按摩治疗20余天，腰痛症状无明显缓解，且逐渐加重。外院曾行骨髓穿刺术，结果提示：成簇分布的分类不明细胞易见(结合临床考虑肿瘤骨髓转移可能)，将标本送至昆明金域检验所，病理结果：符合骨髓转移癌，建议查找原发灶(图1④)。我院PET/CT(图1①、②、③)：右侧岩椎、脊柱多个椎体及附件、右侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧多根肋骨、盆骨、四肢骨近端见多发骨质破坏并代谢增高、部分骨髓密度增高伴代谢增高，考虑恶性，原发与转移待鉴别(多发性骨髓瘤不除外)。2015年1月髂骨取材活检，免疫组化：S- 100(部分+)(图1⑤)，HMB- 45(-)，Vim(点灶+)(图1⑥)，CKpan(+)(图1⑦)，CDX- 2(-)，TTF- 1(-)，PSAP(-)，PSA(-)，villin(-)，CK20(-)，CK7(+)(图1⑧)。

图1 患者影像学及病理表现

①、②、③全身PET/CT示：右侧岩椎、脊柱多个椎体及附件、右侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧多根肋骨、盆骨、四肢骨近端见多发骨质破坏并代谢增高、部分骨髓密度增高伴代谢增高；④HE×200细胞分化差，异型性明显，细胞大小不一致，可见核分裂象；⑤S- 100(+)×200；⑥VIM(+)×200；⑦CKpan(+)×200；⑧CK7(+)×200

结合HE及免疫组化支持转移性癌，倾向腺癌。予以完善腹部B超、前列腺MRI、经直肠前列腺超声、甲状腺超声、甲状腺及甲状旁腺功能、血和尿本周蛋白等检查均无明显异常。行TP方案化疗2程，由于化疗期间不良反应严重，未再继续化疗。为明确诊断患者后将髂骨取材标本送至美国匹兹堡大学医学中心做病检，结果回报：转移性肌上皮癌。免疫组化：S- 100(部分+)，Vim(+)，P63(-)，SMA(+)，Actin(-)，CK(+)，Ki- 67(20%+)。最终诊断明确为：原发不明骨及骨髓转移性肌上皮癌Ⅳ期。患者未再行进一步治疗，随防3个月后死亡。

2 讨 论

肌上皮癌是一种主要发生于大小涎腺的罕见恶性肿瘤，在所有的涎腺肿瘤中约占0.1%～0.45%，由Shelchon于1943年首先报告并命名，1991年WHO在《涎腺肿瘤的组织学分型》中将其列为一类独立的肿瘤[1]。而原发不明转移性癌(CUP)发病率也不高，约占所有恶性上皮肿瘤的3%～5%[2]。肌上皮癌早期常为无痛性肿物，随着肿物长大，可出现破溃。肉眼观肿瘤呈结节状，部分有包膜，但不完整，中等硬度。剖面实性，灰白色，可见出血及坏死。部分病例临床表现为肿瘤生长迅速，广泛侵及周围组织，患者会出现疼痛、轻度面瘫等症。由于这部分病例肿瘤生长迅速，就诊时多属晚期，常表现出多个器官侵犯。肌上皮癌具有细胞异形性及潜在的侵犯行为，病理学上常见的恶性征象包括边界浸润、细胞异型性、多见有丝分裂和凝固性坏死等。有研究表明，使用Ki- 67抗体免疫组织化学染色鉴定细胞的增殖活性可能对于良恶性肌上皮瘤的鉴别诊断有一定的帮助，当Ki- 67大于10%时可诊断为肌上皮癌[3]。除了组织病理学的表现外，往往需要结合免疫组织化学的检查，如恶性肌上皮细胞对S- 100蛋白、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)和波形蛋白(vimentin，Vim)等呈阳性染色，这一点有助于确定肌上皮癌的肌上皮特性。近年来Calponin也已成为肌上皮细胞较为权威的标记物[4]。

肌上皮癌的生物学行为存在一定争议，因为报道的病例数不多，现有的文献资料不足以总结临床经验。早期有学者认为，肌上皮癌因含有肌上皮成分一般为低度恶性，是一种预后较好的恶性肿瘤，但局部复发率高，早期淋巴结转移率低，晚期淋巴结及远处转移率明显升高。但俞光岩等[5]对19例涎腺肌上皮癌的生物学行为进行探讨，发现部分肿瘤生长迅速,广泛侵犯周围组织，其中颈部淋巴结转移率不很高，但血行性转移率高，约占26.3%，转移部位不仅限于肺，尚可转移至肝及骨。治疗后极易复发，患者预后差。其生物学行为属高度恶性肿瘤。由于肌上皮癌呈浸润性生长，治疗方案应为局部扩大切除术为主的综合治疗。如原发于腮腺者，除早期肿瘤较小、远离面神经的病例可保留面神经外，凡肿瘤紧贴面神经者，或肿瘤复发，均需切除面神经。该肿瘤颈淋巴结转移率不高，原则上不主张作常规颈部淋巴结清扫术。但对腮腺及颌下腺周围淋巴结，应一并切除。肌上皮癌对放射治疗不敏感，但由于血道转移率较高，中晚期患者建议术后辅助放化疗。有学者认为，应术后给予顺铂、环磷酰胺、阿霉素等辅助化疗。曾剑等[6]对涎腺恶性肌上皮瘤16例患者进行临床分析，其中7例无手术指征的患者行化疗，CR 1例，PR 4例，SD 2例，有效率为71.4%(5/7)。认为以CTX+DDP+ADM/DTIC为基础化疗药，有良好的近期控制率。宋欣等[7]分析了术后接受放化疗的头颈部肌上皮癌患者的预后，共7例患者，全部给予术后辅助放疗，2例PF方案辅助化疗，其中4例患者临床治愈。因此，对头颈部肿瘤宜采取多学科综合治疗，可望提高患者的生存率，改善预后[8]。

回顾整个诊治过程，导致患者最初误诊的原因可能有以下几点：首先，肌上皮癌罕见，报道例数不多，原发不明的肌上皮癌尚未见报道，故对其认识有限；其次，患者入院时表现为多发骨质破坏，完善全身PET/CT未能明确原发灶，随后行骨髓穿刺术和髂骨取材活检均提示转移性腺癌，继续完善腹部B超、前列腺MRI、甲状腺超声、甲状腺及甲状旁腺功能以及血和尿本周蛋白等检查结果均无明显异常，因此按照原发不明转移性腺癌治疗。而病理诊断错误最主要的原因是此病的临床表现缺乏特异性，再加上患者无原发灶，给病理科医生提供的临床参考信息不足，使得行免疫组化时未能选择较多的与肌上皮癌有关的指标，造成最初未能明确诊断。因此，临床医生应多了解此类罕见病，减少临床上的误诊误治，为患者带来更好的获益。

[1] 古庆家,奚 玲,冯 勇,等.鼻腔鼻窦肌上皮癌临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18(7):353-355.

[2] 贺小停,刘超英,李 江.原发灶不明转移癌的诊断与治疗进展[J].中国全科医学,2013,16(14):1291-1294.

[3] Martin MH,Bouchard JP,Sylvain M,et al.Autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay:a report of MR imaging in 5 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(8):1606-1608.

[4] 江 河,覃扬达,司勇锋.鼻咽部肌上皮癌1例并文献复习[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(1):34-36.

[5] 俞光岩,马大权,孙开华.涎腺肌上皮癌的生物学行为及治疗[J].中华口腔医学杂志,1997,32(2):4-6.

[6] 曾 剑，喻庆薇，柳子川，等．涎腺恶性肌上皮瘤16例临床分析[J]．肿瘤防治杂志，2005，12(22)：1738-1741.

[7] 宋 欣,宋 晖,李红卫.放化疗治疗术后头颈部肌上皮癌七例并文献复习[J].肿瘤研究与临床,2009,21(7):475-476.

[8] 朱桂全,冯 梅,张石川,等.多学科团队(MDT)模式在头颈肿瘤综合治疗中的探索及意义[J]. 肿瘤预防与治疗,2016,29(2):88-93.

R730.261

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.012