李宜瑞教授辨治小儿过敏性鼻炎经验介绍

陈晓刚 指导：李宜瑞

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

李宜瑞教授辨治小儿过敏性鼻炎经验介绍

陈晓刚 指导：李宜瑞

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

过敏性鼻炎；从风论治；健脾补肺；经验；李宜瑞

过敏性鼻炎，又称变应性鼻炎，是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、鼻腔黏膜苍白肿胀为主要特征的鼻病，为儿科常见病、多发病，其发病率逐年升高，且往往迁延难愈，临床医生深感棘手。该病属于中医学鼻鼽的范畴，其名出自《素问·脉解篇》，又名“鼽嚏”。李宜瑞是广州中医药大学第一附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医儿科临床、教学和科研工作，治学严谨，医术精湛，尤精于儿童多动症、抽动症及呼吸系统疾病的诊治。笔者有幸跟师学习，深感李老师对过敏性鼻炎有丰富的诊治经验和独到的学术见解，临床疗效显著，现不揣浅陋，将其治疗该病的经验，整理简述如下。

1 发作期从风论治

李老师认为，鼻鼽之起，不逾外感和内伤两端。外感者，多因风邪为主，夹杂寒热偏重；内伤者，则与肺、脾、肾三脏相关。《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺”，《灵枢·脉度篇》又指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。肺主呼吸，鼻为呼吸出入之门户，故云“开窍于鼻”，而鼻要发挥正常的通气和嗅觉功能，也必须依赖肺气和调，呼吸畅利，故《重辑严氏济生方·鼻门》曰：“夫鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利”。如外邪袭肺，肺气失宣，清窍不利，则往往鼻塞、流涕，甚则影响嗅觉，可见肺与鼻窍息息相关。“风为百病之长”，风邪是鼻鼽的主要病因，即使临床可有偏寒偏热之异，总不离风邪之为患。过敏性鼻炎在发作期，起病急，发病快，传病迅速，病变易反复发作，其特点正符合风邪“善行而数变”之性。此外，风邪致病还有潜伏特征，即感受风邪，当时可不发病，当正气不足以抗衡风邪，机体阴阳平衡失调则再发病[1]。小儿形体未充，营卫未实，易于感受外风，风邪袭人，从口鼻而入，侵犯鼻窍，肺气不利，故见喷嚏不断、清涕涟涟，此正为风邪犯肺之表现；若风邪致络脉不通，气血痹络，鼻窍失于通畅和濡养，则可见鼻塞不通、嗅觉减退等。故风邪是过敏性鼻炎的重要表现形式，发作期理当从风论治。

2 缓解期重在健脾补肺

《素问》在论述邪正关系时提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，李老师结合小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”及“易虚易实”“易寒易热”的生理及病理特点，认为辨治过敏性鼻炎，更应注重肺、脾、肾不足的内因。盖鼻为肺窍，而肺为娇脏，易受邪犯，然“风雨寒热，外不得虚，邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生篇》)，肺气虚馁是本病内因。肺主皮毛，肺虚卫外不固，不能抵御外邪，且肺主通调水道，宣散失司，津液停聚而溢为涕。但是，肺气虚馁常有脾气虚、肾气亏之本因。因“脾为后天之本，气血生化之源”“中央土以灌四旁……其不及，则含九窍不通”(《素问·玉机真脏论》)。故肺气充沛，有赖于脾气之输布，脾气虚则肺气虚。肾为先天之本，气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归元，易于耗散，风邪得以内侵致病。故鼻鼽发作固然为感受风邪所致，而肺、脾、肾三脏功能失调，则是其反复迁延的重要内因。据临床观察，小儿过敏性鼻炎缓解期，辨证以肺脾气虚为多。较诸成人，小儿肺脏尤为娇嫩，其“肃降”“治节”功能未全，固表抗邪能力较差；而脾胃功能尚弱，水湿运化不利，且“土不能生金”，肺气失充，津液之输布、运行不利，均可聚生痰饮，上干清窍，发为本病。故“未发时扶正为主”，缓解期尤应重视健脾补肺，以改善体质，控制病情，防止复发。

3 虚实辨治

为执简驭繁，李老师在临床上，又常将过敏性鼻炎分为虚、实两端，其中，实证主要包括风热证和风寒证；虚证主要包括肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证，简述如下。

实证：①风热证主要表现为：阵发性鼻痒，喷嚏，流黄浊涕，鼻塞，口干，鼻内肌膜发红，恶风怕热，舌红苔薄黄，脉浮数或指纹紫滞；治疗上应以祛风清热，通利鼻窍为法，方用辛夷散加减，以连翘、葛根、薄荷解表清热，辛夷花、苍耳子通鼻窍，薏苡仁、桔梗、浙贝化痰散结，鸡内金健脾消积等。②风寒证多表现为鼻窍奇痒，喷嚏频作，清涕量多，鼻内肌膜微红，恶风怕冷，舌淡红，脉浮紧或指纹红滞等征象；治疗上应以疏风散寒、宣通鼻窍为法，方用苍耳子散加减，以辛夷花、苍耳子、薄荷、白芷宣通鼻窍，蒺藜善祛在上之风邪，防风解表散寒等。以上若鼻痒甚者，加少量炙麻黄，鼻塞甚者，加石菖蒲或川芎；兼脾胃湿热、舌苔黄腻者，则加薏苡仁、扁豆；偏于痰湿者，可加藿香、法夏、苍术。

虚证：①肺气虚证：突发鼻痒，喷嚏频作，流清涕，可伴有鼻塞，鼻内肌膜淡白，多汗，恶寒发热不明显，舌淡红、苔薄白，脉细或指纹淡；治以益气固表通鼻窍，方用玉屏风散加减，以五指毛桃根、太子参、白术、防风益气固表祛风，辛夷花、苍耳子、细辛宣通鼻窍，鸡内金健脾开胃等。②肺脾气虚证：突发鼻痒，流涕，鼻塞，打喷嚏，鼻内肌膜淡白肿胀，平素汗多，食欲不佳，大便偏烂，舌淡红、苔白或腻，脉细滑或指纹淡；治以补肺健脾、利湿通窍为法，方用异功散加减，以五指毛桃根、太子参、白术、茯苓、炒扁豆、陈皮健脾理气化湿，苍耳子、辛夷花通利鼻窍，神曲、鸡内金健胃消食，葛根以升脾胃之清阳等。③肺肾气虚证：突发或阵发性鼻痒、流清涕，量多，喷嚏频作，鼻内肌膜淡白肿胀，平日汗多，面色苍白，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，舌淡胖、苔薄白，脉细或濡，指纹淡；治以补肺纳肾、宣通鼻窍，方用四君子汤合肾气丸加减，以干地黄、山萸肉补肾摄精，五指毛桃根、太子参、白术、山药、茯苓健脾补肺，乌豆衣养血补肾，酌加辛夷花，或白芷、细辛以通利鼻窍等。

然者，临床实践中，以上诸证常常也非单一呈现，尤其小儿患病还有夹湿、夹痰、夹滞的特点，病机上或可寒热夹杂、虚实并见，辨证时应细心斟酌，不宜偏执一端。

4 病案举例

李某，男，5岁，因“鼻塞、流涕、打喷嚏7天”来诊。患儿于一周前突然打喷嚏，呈阵发性，鼻塞，鼻痒，流黄涕，无发热，夜间汗多，夜寐不安，胃纳欠佳，大便偏溏。查体：鼻内肌膜发红，咽略红，舌红、苔薄黄，脉浮细。既往多次类似症状发作史。中医诊为鼻鼽，西医诊为过敏性鼻炎，证属风热证，治以祛风清热、通利鼻窍；方药：连翘、鸡内金各10 g，金银花、薏苡仁各12 g，辛夷花5 g，苍耳子3 g，防风8 g，糯稻根、麦芽、茯苓各15 g，甘草4 g。3剂，每天1剂，水煎，每天服2次。3天后二诊，患儿鼻塞、鼻痒症状好转，夜间汗出减少，食欲稍增，但仍有打喷嚏，特别是外出上学时较明显，睡眠仍欠安，大便偏烂，小便调，舌淡红、苔薄黄，脉细。方药：太子参、夜交藤各12 g，鸡内金10 g，茯苓、糯稻根各15 g，防风、苍耳子各3 g，连翘6 g，白芍8 g，辛夷花5 g，甘草4 g。7剂，每天1剂，水煎，每天服2次。再一周后三诊，患儿已无鼻塞，偶有鼻痒打喷嚏，食欲好，夜间汗出明显减少，夜寐安，二便调，舌淡红、苔薄白根部稍黄，脉细。方药：五指毛桃根20 g，茯苓15 g，鸡内金、浮小麦各10 g，连翘6 g，苍耳子3 g，辛夷花5 g，甘草4 g。7剂，每天1剂，水煎，每天服2次。

按：患儿初诊时主要表现为鼻塞鼻痒、喷嚏连作、流黄涕等症状，辨证为风热证，故予连翘、金银花、防风清热祛风，辛夷花、苍耳子宣通鼻窍。其中，辛夷花、苍耳子为宣肺利窍又有抗过敏作用的药对，李老师临床尤喜伍用；又因患儿兼夹汗多，纳差，便溏等脾虚症状，故予茯苓、薏苡仁健脾渗湿，麦芽、鸡内金健胃开食，糯稻根养胃止汗，甘草调药和中。二诊时各症状好转，此时患儿风热症状已消退，其肺脾气虚之本显著，故予太子参、茯苓益气健脾化湿，防风减量，用其固表止汗之功，夜交藤养心安神，并继予连翘清解余热，苍耳子、辛夷花宣通鼻窍等。三诊时各症明显好转，续以健脾补肺调养，故上方中，易太子参为五指毛桃，改糯稻根为浮小麦以加强补肺之功。

综上所述，过敏性鼻炎的病因病机特点，以感受“风邪”为标，“肺脾气虚”为本，属于本虚标实的疾病，其发生发展，又与小儿特殊的生理病理特点乃及体质禀赋密切相关。所以，中医治疗核心在于驱邪扶正，发病时以驱邪为主，但要注意顾护正气，特别是缓解时，仍需坚持治疗，防止复发。

[1]沈烨.从风论治过敏性鼻炎探讨[J].实用中医药杂志，2014，30(7)：663-664.

（责任编辑：骆欢欢）

R765.21

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0256-7415（2016）02-0185-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.071

2015-06-30

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

陈晓刚（1973－），男，医学博士，主任中医师，研究方向：中医药治疗小儿疾病。

李宜瑞，E-mail：liyirui6382@126.com。