围绝经期综合征阴阳失调、心肝火旺病机辨析

陈华，朱立青，张焱，李艳红

1.上海市浦东新区公利医院妇产科，上海 200135 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科，上海 200437 3.上海中医药大学，上海 201203

◆理论研究◆

围绝经期综合征阴阳失调、心肝火旺病机辨析

陈华1，朱立青1，张焱2，李艳红3

1.上海市浦东新区公利医院妇产科，上海 200135 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科，上海 200437 3.上海中医药大学，上海 201203

阐述围绝经期综合征的中医发病机制，认为围绝经期综合征肾虚或性激素水平下降是正常的生理现象，其根本病机为阴阳失调、心肝火旺。治疗时可通过清心泻肝，恢复心肾、肝肾在低水平下的协调状态，以改善临床症状。

围绝经期综合征；中医病机；阴阳失调；心肝火旺

围绝经期综合征是指由卵巢分泌雌激素波动或下降所致的，以自主神经系统功能紊乱为主的，伴有神经心理症状的一组症候群[1]。本病为绝经前后妇女的常见疾病，可归属于中医学郁证、脏躁、百合病、郁证、不寐等范畴。多数医家认为，围绝经期综合征的病机根本为肾虚[2～3]，但其病因病机主要在于由阴阳失调导致的心肝火旺，试析如下。

1 肾虚是围绝经期妇女的生理状态

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”《素问·阴阳应象大论》载：“年四十而阴气自半也，起居衰……肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝。”《妇人良方》曰：“况男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而断精。”以上所论不仅认为肾与妇女月经、生殖和衰老有密切关系，而且明确指出女子在四十九岁时即“天癸竭”“断精”“肾气衰”。提示肾虚精亏是围绝经期妇女的生理状态，而并非病理现象。

2 阴阳失调是围绝经期综合征发病的根本

阴阳学说是中医学基本理论的重要组成部分，其认为阴与阳相互资助、相互对抗、相互制约和相互排斥，二者之间维持相对的动态平衡，即“阴平阳秘”，以保证人体生理机能的正常运行。若阴阳之间的平衡被打破，即可导致疾病的发生。正如《素问·生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”

妇女至围绝经期(即“七七”)阶段，肾精肾气较之前明显虚衰，虽属于正常的生理状态，但原有的脏腑间的阴阳协调被打破，需要建立新的阴阳协调(低水平状态下的阴阳协调)，其中以心肾协调和肝肾协调为主。中医学认为，心为火脏，居于上；肾为水脏，居于下。生理状态下，心火下降于肾，温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢；水火既济，阴阳互资，二者相互依存、相互制约，共同维系正常的生理活动，即“水火既济”“心肾相交”。若肾虚不能上济于心，心肾不交，则心火亢盛，表现为烘热汗出、心烦失眠。

肝属木，藏血；肾属水，藏精。精与血相互滋生，相互转化，相互为用，所谓“肝肾同源”“精血同源”。另外，肝主疏泄与肾之封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系，共同维护女子月经来溯和男子泄精的正常生理功能。若肾虚不能涵养肝木，则肝胆火旺，表现为月经失调、烦躁易怒。宋代齐仲甫《女科百问》载：“妇女卦数已尽，经水当止而复行者……经脉虚衰之余又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”提示围绝经期综合征患者之月经失调可能与心火、肝火等“邪气攻冲”有关。

从另外的角度分析，如果围绝经期综合征由肾虚引起，则其相关的临床表现却与肾虚关系不大。本病的临床表现除月经紊乱外，更为突出的是以潮热、汗出等血管舒缩症状，以及情绪烦躁、易激动、失眠等自主神经系统功能紊乱症状为主要表现，可谓是本病的特征性症状，而这些症状与肾虚常见的腰膝酸软、眩晕耳鸣、脱发齿松等典型症状并不吻合。因此，笔者认为本病的病机根本是阴阳失调、心肝火旺。

3 清心泻肝是围绝经期综合征的正治之法

据上所论，心肾、肝肾之间密切相关。女至更年，肾中精气处于低水平状态，因此需要低水平的心阳、肝阳与之协调，否则易成心火、肝火而导致围绝经期综合征。但如前所述，围绝经期妇女肾精肾气低水平(“肾虚”)属于正常的生理状态，因此其发病的主要原因并不在于“肾虚”，而在于心、肝二脏未能及时适应肾脏的这种生理变化，阴阳未能达到新的协调。

从另外的角度理解，围绝经期妇女不出现围绝经期综合征者，其并非没有“肾虚”，而是心、肝能够迅速适应“肾虚”，达到新的心肾、肝肾阴阳协调状态。而且，围绝经期后的妇女，并未随着年龄的增加(其肾精肾气水平可能较“七七”更低)而出现围绝经期综合征病情加重或发病率升高的现象，也说明心肾、肝肾阴阳失调才是发病的关键。

既然围绝经期综合征是由心肾、肝肾阴阳失调引起，则其治疗亦应从心、肝、肾入手，以恢复其间的动态协调。其中肾精肾气低水平(“肾虚”)状态属于生理现象，因此，想当然地“补肾”在某种程度上可以认为是“逆自然规律而治之法”[4]，唯有通过直降心火、肝火以恢复心肾、肝肾之间的协调方为正治。对此，很多学者也开展了相关的研究。

例如，周双媛等[4]以养血清肝饮(石决明、龙齿、怀小麦、当归、枸杞子、生地黄、牡丹皮等)治疗55例围绝经期综合征，总有效率达94.5%。王兵等[5]的研究结果表明，清心泻肝方(栀子、龙胆草、香附、郁金、益母草)治疗围绝经期综合征，较以补益肝肾为主的更年安胶囊(生地黄、熟地黄、仙茅、何首乌等)，在改善烘热汗出、心悸失眠、腰膝酸软、抑郁悲伤等临床症状方面有更明显的作用(P＜0.05)。倪爽等[6]采用具有清心平肝功效的更年宁心颗粒(黄连、麦冬、丹参、白芍、白薇、龙骨、酸枣仁等)治疗围绝经期综合征，在降低改良Kupperman评分及烘热汗出方面明显优于安慰剂(P＜0.05)，但对性激素水平水平无明显影响。

4 激素替代疗法及补肾法商榷

现代医学认为，围绝经期综合征主要由卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所导。妇女进入更年期，卵巢功能衰退，性激素分泌减少，促性腺激素升高，如果机体在内分泌重新调整过程中不能适应，则可引起自主神经功能紊乱。这种由激素水平的正常波动所导致的围绝经期综合征表现，其发生机制与中医学的阴阳平衡失调、心肝火旺相似。

目前西医治疗本病的针对性措施是激素替代疗法，包括单用雌激素疗法和雌孕激素联合疗法[7]。常用的药物有戊酸雌二醇、已烯雌酚等，其目的是通过提高雌激素水平改善临床症状。但此类药物均易引起乳腺和子宫内膜异常增生，甚至引发恶性肿瘤，临床应用有一定的风险。相关的Meta分析结果表明，激素替代疗法是乳腺癌发病的危险因素[8]。

中医学认为，女子在正常绝经前后，肾气衰退、冲任脉虚、天癸将绝、精血亏少是正常的衰退现象，此阶段的雌激素水平下降也是正常的生理表现。因此，通过补肾、补充性激素治疗围绝经期综合征，在某程度上可以视为“逆自然规律而治之法”。毕竟，无论如何“进补”，患者也不可能回复到之前的肾机能(中医)或性激素水平(西医)。必须认识到，本病的发生的主要原因并不在于肾虚，而在于其他脏腑未能及时适应肾脏的这种生理变化，阴阳不能达到新的平衡，导致发生疾病[5]。同理，性激素水平的下降(生理现象)也非围绝经期综合征发病的根本，其可能有其他的发病机制存在，如下丘脑-垂体-卵巢轴平衡失调，或促性腺激素-黄体生成素-雌激素平衡失调。其治疗应在于重新协调其间的平衡，其中的重点不在于“补其不足”(生理现象)，而在于“泻其有余”(病理现象)，以重新恢复“阴平阳秘”的协调状态。

综上所述，围绝经期综合征的根本病机为阴阳失调、心肝火旺，“肾虚”或性激素水平下降是正常的生理现象。治疗时，可通过清心泻肝，恢复心肾、肝肾在低水平下的协调状态，以改善临床症状。当然，如果患者确有典型的肾虚证候，则可在辨证基础上加用相应的补肾药物。

[1]高惠萍，姚肖华.更年期综合征的中西医结合治疗近况[J].新中医，2014，46(11)：214-216.

[2]岑怡，李祥云.李祥云教授治疗围绝经期综合征经验介绍[J].新中医，2013，45(9)：179-180.

[3]张素，徐莲薇，张天嵩，等.和坤汤治疗围绝经期综合征临床观察[J].上海中医药杂志，2014，48(12)：59-60，62.

[4]周双媛，赵永锋，严东贤.养血清肝饮治疗围绝经期综合征55例疗效观察[J].新中医，2013，45(4)：69-70.

[5]王兵，马建慧，王宇新.清心泻肝方治疗围绝经期综合征50例[J].上海中医药杂志，2010，44(12)：64-65.

[6]倪爽，李佶，张莉，等.更年宁心颗粒治疗围绝经期综合征随机、双盲、安慰剂对照临床观察[J].上海中医药杂志，2015，49(3)：35-37.

[7]张晓琴，于小薇.女性围绝经期综合征雌激素替代治疗的进展[J].辽宁医学院学报，2009，30(3)：281-283.

[8]章诗琪，胡运涛，曹袁媛，等.激素替代治疗围绝经期综合征与乳腺癌关系的meta分析[J].安徽医科大学学报，1999，44(3)：399-402.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）02-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.001

2015-07-01

上海市卫生局课题（20134197）；上海市浦东新区课题（pw2013A-30）；上海市教委课题（11YS73）

陈华（1965-），女，主任医师，研究方向：妇科学。

李艳红，E-mail：shtcm@126.com。